Okołoporodowe wycięcie macicy w nagłych przypadkach położniczych

Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 43, zeszyt 4, 29-31, 2007
Okołoporodowe wycięcie macicy
w nagłych przypadkach położniczych
RYSZARD PORĘBA, ARKADIUSZ JASTRZĘBSKI, MARTA OBCOWSKA-LECH,
JANUSZ POZOWSKI, DARIUSZ DUDKIEWICZ
Peripartum hysterectomy in emergency obstetrical cases
Background. The peripartum hysterectomy is a hysterectomy performed either after labour or after the caesarean section, or up to
24 hours after delivery or caesarean section. Hysterectomy is a complicated procedure and it is rarely performed, most frequently
in emergency. It is also related with a high risk of postoperative complications. Objectives. The aim of this study was to present 39
cases of emergency peripartum hysterectomies performed in women after labour in Departament of Gynecology and Obstetrics
Medical University of Silesia. Material and methods. We have analysed 63 232 labours between 1980-2005. 10 317 deliveries were
eventually managed by caesarean section, and the emergency peripartum hysterectomy was necessary in 39 cases. Results. We have
discussed the indications for emergency peripartum hysterectomy and possible complications associated this particular procedure.
Conclusions. The peripartum and intraoperational haemorrhage being a result of uterine atony is the most frequent cause of emergency peripartum hysterectomy.
peripartum hysterectomy, caesarean section
Key words:
Wstęp
Okołoporodowe wycięcie macicy jest to usunięcie
macicy bezpośrednio po porodzie lub po cięciu cesarskim,
bądź do 24 godzin po porodzie lub cięciu cesarskim [15,
18, 23]. Jest to zabieg trudny, wykonywany rzadko, najczęściej z nagłych wskazań i obarczony dużym ryzykiem
powikłań pooperacyjnych. Często jest następstwem uprzednio przeprowadzonego cięcia cesarskiego i związanych
z tym powikłań, jak np. pęknięcie macicy w bliźnie lub
krwawienie z wrastających w bliznę kosmków łożyska usadowionego na przedniej ścianie macicy.
Celem pracy było przedstawienie 39 przypadków
okołoporodowego wycięcia macicy ze wskazań nagłych
u kobiet rodzących w Katedrze i Oddziale Klinicznym
Położnictwa i Ginekologii ŚlAM w Tychach z uwzględnieniem częstości, wskazań oraz powikłań omawianego zabiegu.
Materiał i metody
W okresie od 01. 01. 1980 r. do 31. 12. 2005 r. odbyło
się w Klinice 63232 porodów. Cięciem cesarskim zakończono 10317 ciąż, co stanowi 16,32% porodów. W 44 przypadkach konieczne okazało się usunięcie macicy (0,07%
wszystkich porodów, 0,43% porodów zakończonych cięciem cesarskim, to jest 1 przypadek na 1437 porodów oraz
1 przypadek na 234 cięć cesarskich). W 39 przypadkach
okołoporodowe wycięcie macicy zostało przeprowadzone
ze wskazań nagłych (0,06% wszystkich porodów, 0,38%
porodów zakończonych cięciem cesarskim, to jest 1 przypadek na 1621 porodów oraz 1 przypadek na 264 cięć cesarskich). Omawiane pacjentki były w wieku od 25 do 42
lat. 5 kobiet to pierworódki, a sześć ciężarnych rodziło
cztery razy lub więcej. Pomiędzy 38. a 42. t.c. operowano
31 ciężarnych.
Wyniki
Analizą objęto 39 przypadków okołoporodowego wycięcia macicy w nagłych przypadkach położniczych, stanowiących 88,6% wszystkich przypadków okołoporodowego
wycięcia macicy (Tab. 1).
Tabela 1. Wskazania do nagłego okołoporodowego
wycięcia macicy
Liczba
%
Wskazania
przypadków
Krwotok okołoporodowy
22
56,41
i śródoperacyjny
wynikający z atonii macicy
Łożysko przyrośnięte
15
38,46
lub wrośnięte
w mięsień macicy
Częściowe wynicowanie
1
2,56
trzonu macicy
z powodu łożyska wrośniętego
Samoistne pęknięcie macicy
1
2,56
Razem
39
100,0
W 22 przypadkach konieczność wycięcia macicy była
spowodowana okołoporodowym lub śródoperacyjnym
krwotokiem wynikającym z atonii macicy. U jednej pacjentki poród odbył się siłami natury, a zaopatrzenie naczyń za
pomocą szwów Chrobaka nie przyniosło oczekiwanego
wyniku. W 15 przypadkach stwierdzono występowanie
łożyska przyrośniętego lub wrośniętego w mięsień macicy,
przy czym u 13 pacjentek było związane z blizną po uprzednim cięciu cesarskim. W jednym przypadku okołoporodowe wycięcie macicy zostało przeprowadzone z powodu
częściowego wynicowania trzonu macicy, spowodowanego obecnością łożyska wrośniętego. Pomimo skuteczne-
Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii i Położnictwa w Tychach, Śląski Uniwersytet Medyczny
30
R. Poręba, A. Jastrzębski, M. Obcowska-Lech, J. Pozowski, D. Dudkiewicz
go odprowadzenia wynicowanej macicy w znieczuleniu
ogólnym w warunkach bloku operacyjnego, nastąpiła konieczność okołoporodowego wycięcia macicy spowodowana nasilającym się krwawieniem. Tylko w jednym przypadku wystąpiło samoistne pęknięcie macicy, powikłane
ciężkim zespołem DIC, który wystąpił w wyniku zatoru
płynem owodniowym.
Odnotowano cztery przypadki śmiertelne (10,2%).
U pierwszej pacjentki po rozpoznaniu łożyska centralnie
przodującego, wrośniętego w bliznę po uprzednim cięciu
cesarskim, zgon nastąpił po 18 godzinach na skutek niewydolności krążenia. Ciężarna ta już w trakcie ciąży przeszła
dwukrotnie obrzęk płuc, a w końcowym etapie ciąży była
operowana kardiologicznie. U pozostałych 3 pacjentek
wystąpił zator płynem owodniowym.
Na 31 urodzonych do roku 1998 noworodków zmarły
4 wcześniaki. Od roku 1998 nie odnotowano zgonów noworodków z porodów zakończonych wycięciem macicy.
U wszystkich operowanych pacjentek konieczne było
przetoczenie krwi, przy czym u 9 pacjentek przetoczone
zostało > 3000 ml.
Omówienie
Decyzja o wykonaniu nagłego okołoporodowego wycięcia macicy jest jedną z najtrudniejszych w położnictwie.
Najczęściej dotyczy ona pacjentek młodych, u których zabieg ten jest jedynym sposobem uratowania ich życia [10,
13].
Okołoporodowe wycięcie macicy jest zabiegiem
wykonywanym rzadko, jego częstość szacuje się, według
różnych ośrodków na około 1 na 1000 porodów, a w materiale własnym 1 na 1437 porodów, w przypadku okołoporodowego wycięcia macicy ze wskazań nagłych 1 na 1621
porodów. [4, 10, 13, 15, 16, 25]. W opracowaniach zagranicznych częstość wykonywania histerektomii okołoporodowej podawana jest na poziomie 1 na 3700 porodów [6].
Jest to operacja technicznie trudna ze względu na
zmiany jakie zachodzą podczas ciąży w samej macicy, jak
i w tkankach ją otaczających, a także ze względu na nagłe
wskazania, często ratujące życie [5, 8, 9, 14, 17, 18, 21-23, 25,
27]. Decyzja o przeprowadzeniu okołoporodowej histerektomii w stanach nagłych musi być podjęta szybko, aby
stan rodzącej umożliwił przeprowadzenie zabiegu [3, 16, 23].
Trudności w trakcie zabiegu występują głównie przy
zaopatrywaniu przymacicz i dolnego odcinka macicy
łącznie z częścią pochwową szyjki macicy [16, 23]. Przebieg operacji może utrudniać zrośnięcie cienkiej blizny po
uprzednich cięciach cesarskich z pęcherzem moczowym
i wrośnięcie przodującego łożyska w bliznę. Trudności
przysparza również pęknięcie blizny w stronę szyjki
macicy [7, 16, 23, 25].
W przypadkach po przebytym cięciu cesarskim należy ocenić ultrasonograficznie bliznę oraz dolny odcinek
macicy. Badanie to wykonuje się przy wypełnionym pęcherzu moczowym. Następnie należy ocenić stosunek
łożyska do blizny po przebytym cięciu cesarskim. Za po-
mocą kolorowego dopplera można podjąć próbę oceny,
czy kosmki łożyska nie wnikają w mięsień macicy bądź
w obręb blizny.
Bezwzględnym wskazaniem do przeprowadzenia nagłego okołoporodowego wycięcia macicy jest krwotok,
którego nie można opanować żadnymi innymi dostępnymi
środkami [4, 7, 9, 15, 17-20]. Najczęściej spotykanymi innymi wskazaniami do histerektomii okołoporodowej jest
łożysko przodujące, wrośnięte, atonia macicy, udar maciczno-łożyskowy, pęknięcie macicy [1, 3-5, 9, 13, 15-19, 21,
23-25, 27].
Konieczność przeprowadzenia okołoporodowej histerektomii ze wskazań nagłych jest częstsza u rodzących,
których poprzedni poród był zakończony cięciem cesarskim [2, 4, 9, 15-19, 22]. Według niektórych źródeł 1/3
operowanych rodzących przebyła uprzednio cięcie cesarskie [16]. W innych badaniach odsetek ten sięga 60-80%
[8, 17, 18, 20, 26], a nawet 95% [12]. Obecność blizny po
uprzednim cięciu cesarskim wiąże się z narażeniem ciężarnej na ryzyko pęknięcia blizny macicy lub wytworzenia
łożyska wrośniętego [15, 17]. Według niektórych opracowań ryzyko to po przebytym cięciu cesarskim wzrasta
nawet 13-krotnie [11]. W materiale własnym w 15 przypadkach stwierdzonego łożyska przyrośniętego lub wrośniętego w 13 wystąpiło w bliźnie po przebytym cięciu
cesarskim.
Najczęściej wykonuje się całkowite wycięcie macicy,
gdyż zapewnia możliwość pełnego opanowania krwotoku
[4, 5, 16, 18, 23, 26]. U 90,6% badanych pacjentek przeprowadzono całkowite wycięcie macicy, w pozostałych przypadkach odcięcie nadszyjkowe.
Według danych literaturowych najczęściej występującymi powikłaniami okołoporodowego wycięcia macicy
są masywny krwotok śródoperacyjny, zaburzenia układu
krzepnięcia oraz uszkodzenia dróg moczowych – najczęściej pęcherza moczowego [2-4, 9, 15, 18, 19, 21, 23-25].
W grupie leczonych przez autorów pacjentek w dwóch
(4,07%) przypadkach został uszkodzony pęcherz moczowy. Jako częste powikłania wymieniane są również zakażenia pooperacyjne [23, 24].
Ze względu na znaczną okołoporodową utratę krwi u
większości pacjentek, (ok. 80-90%) [4, 5, 8, 9, 15, 18, 21]
konieczne jest przetoczenie krwi w czasie zabiegu lub tuż
po nim. W materiale własnym przetoczenia krwi dokonano
u wszystkich pacjentek poddanych zabiegowi operacyjnemu.
Okołoporodowe wycięcie macicy związane jest z wysoką śmiertelnością. Według różnych autorów utrzymuje się
na poziomie 2,8-6,2% [17, 18, 25]. W grupie badanej wśród
wszystkich 44 histerektomii wystąpiły 4 zgony kobiet w
okresie między 1980-1997 r., co stanowi 9,09%. Najczęstszą
przyczyną zgonów podawaną w piśmiennictwie jest zator
tętnicy płucnej [23] lub wystąpienie zespołu DIC [1].
W okresie ostatnich 8 lat na 12 przypadków okołoporodowego usunięcia macicy nie odnotowano zgonów
matek.
Okołoporodowe wycięcie macicy w nagłych przypadkach położniczych
Wnioski
1) Krwotok okołoporodowy i śródoperacyjny wynikający z atonii macicy jest najczęstszą przyczyną nagłego okołoporodowego usunięcia macicy.
2) Przebycie licznych porodów i cięć cesarskich oraz
krwawienie w trakcie porodu może wskazywać u tych
rodzących na możliwość wystąpienia powikłań i konieczność wykonania okołoporodowego usunięcia
macicy.
3) Okołoporodowe wycięcie macicy wymaga szybkiego
i właściwego postawienia wskazań, doświadczenia
operatora, pełnego zabezpieczenia operacyjnego i laboratoryjnego celem zmniejszenia umieralności operowanych kobiet.
Piśmiennictwo
[1] Alsayali A.R.A., Baloul S.M.A. (2000) Emergency obstetric
hysterectomy: 8-year review at Taif Maternity Hospital,
Saudi Arabia. Ann. Saudi Med., 20: 5-6.
[2] Bai S.W., Lee H.J., Cho J.S. et al. (2003) Peripartum hysterectomy and associated factors. J. Reprod. Med. 48(3): 148152.
[3] Bakshi S., Meyer B.A. (2000) Indications for outcomes of
emergency peripartum hysterectomy. J. Reprod. Med. 44:
733-737.
[4] Czajka R., Lange-Konior K., Czajkowska M., Dawcewicz R.
(1998) Okołoporodowe wycięcie macicy w Klinice Położnictwa i Perinatologii IPG PAM w Szczecinie w latach 19951997. [w:] II Kongres PTMP Katowice, Tom III. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań: 88-91.
[5] Engelsen I.B., Albrechtsen S., Iversen O.E. (2001) Peripartum hysterectomy-incidence and maternal morbidity. Acta
Obstet. Gynecol. Scand. 80: 409-412.
[6] Erman A.M., Saygili Y.E., Yuksel B., Yilmaz Z. (2004) Emergency peripartum hysterectomy. Eur. J. Obstet. Gynecol.
Reprod. Biol. 15, 113(2): 178-181.
[7] Fahy U., Sved A., Burke G. (2003) Successful balloon tamponade of post cesarean hysterectomy pelvic bleeding: a
case report. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 82: 97-98.
[8] Forna F., Miles A.M., Jamieson D.J. (2004) Emergency peripartum hysterectomy: A comparison of cesarean and postpartum hysterectomy. Am. J. Obstet. Gynecol. 190: 14401444.
[9] Jabłoński A., Rubik I., Szyller R. (1998) Powikłania w trakcie
cięcia cesarskiego kończące się wycięciem macicy. Ginekol.
Pol. 69(1).
[10] Kacki J., Kniażewski B., Świstak E. (2004) Analiza 10 przypadków okołoporodowego wycięcia macicy bez przydatków w oddziale ginekologiczno-położniczym Szpitala Miejskiego w Siemianowicach Śl. w latach 1991-2004. Ginekol.
Pol., 75: 128-130.
[11] Kacmar J., Bhimani L., Boyd M. et al. (2003) Route of delivery as a risk factor for emergent peripartum hysterectomy:
a case-control study. J. Reprod. Med. 102(1): 141-145.
31
[12] Kastner E.S., Figueroa R., Garry D., Maulik D. (2002) Emergency peripartum hysterectomy: experience at a community teaching hospital. Obstet. Gynecol. 99(6): 971-975.
[13] Kniażewski B., Warwas K., Kącki J. et al. (2004) Opis przypadku ciąży obumarłej zakończonej cięciem cesarskim z
wycięciem macicy i następowymi dwiema relaparotomiami,
podwiązaniem tętnic biodrowych wewnętrznych i zastosowaniem rekombinowanego czynnika krzepnięcia VIIa. Ginekol. Pol. Tom 75: 131-134.
[14] Lu P.Y., Pastorek J.G., Letellier R.L., Bey M.A. (1997) Elective Versus Emergency Cesarean Hysterectomy on a Teaching Service – 1981 to 1991. South. Med. J.
[15] Matuszewski W., Wieczorek J., Ślęczka T., Koza K. (1994)
Histerektomia w okresie okołoporodowym. Ginekol. Pol.
Supl.1: 250-253.
[16] Poręba R., Jastrzębski A., Wałga A., Smołczyk M. (1998)
Okołoporodowe wycięcie macicy. Ginekol. Pol. 69(1):
313-316.
[17] Powolny M., Szafranko K., Pietrzak P., Namirski M. (1998)
Okołoporodowe wycięcie macicy. Ginekol. Pol. 69(9):
693-697.
[18] Rabenda-Łącka K., Wilczyński J., Radoch Z., Bręborowicz
G.H. (2003) Okołoporodowe wycięcie macicy. Ginekol. Pol.
74(12): 1521-1525.
[19] Rogoszewski M., Grudzień J., Piecha B. et al. (1998) Ocena
czynników ryzyka mogących być przyczyną okołoporodowego wycięcia macicy oraz jej powikłań. Ginekol. Pol.
69(1): 326-329.
[20] Roopnarinesingh R, Fay L, McKenna P. (2003) A 27-year
review of obstetric hysterectomy. Obstet. Gynecol. 23(3):
252-254.
[21] Seago D.P., Roberts W.E., Johnson V.K. et al. (1999) Planned
cesarean hysterectomy: A preferred alternative to separate
operations. Am. J. Obstet. Gynecol. 180: 1385-1393.
[22] Sheiner E., Levy A., Katz M., Mazor M. (2003) Identifying risk
factors for peripartum cesarean hysterectomy. A population-based study. J. Reprod. Med. 48(8): 622-6.
[23] Słomko Z., Bręborowicz G.H. (1992) Krwotoki w położnictwie. PZWL, Warszawa: 110-111.
[24] Tahir S., Aleem M., Akram S. (2003) Indication and maternal
outcome of emergency peripartum hysterectomy. Pakistan
J. Med. Sci., 19(3): 182-186.
[25] Welfel J., Gruszczyńska J., Bieńkiewicz A., Kowalska-Koprek U. (1996) Okołoporodowe wycięcie macicy – analiza
wskazań w oparciu o materiał własny. W: Cięcie cesarskie
we współczesnym położnictwie. Klin. Perinat. Gin. Supl. XII:
238-240.
[26] Yamani Zamzami T.Y. (2003) Indication of emergency peripartum hysterectomy: review of 17 cases. Arch. Gynecol.
Obstet. 268(3): 131-135.
[27] Zorlu C.G., Turan C., Işik A.Z. et al. (1998) Emergency hysterectomy in modern obstetric practice. Changing clinical
perspective in time. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 77: 186190.
J Ryszard Poręba
Katedra i Oddział Kliniczny
Ginekologii i Położnictwa w Tychach
Śląski Uniwersytet Medyczny