WNIOSEK O WPIS PODMIOTU LECZNICZEGO DO REJESTRU

Druk Nr 1
WNIOSEK O WPIS PODMIOTU LECZNICZEGO DO REJESTRU
Rodzaj wniosku1)
Nr księgi rejestrowej
– Wniosek o wpis do rejestru
– Wniosek o zmianę wpisu do rejestru
Oznaczenie organu prowadzącego rejestr
– Wniosek o wykreślenie z rejestru
Wojewoda – W
Kod województwa – 20
Firma, nazwa albo imię i nazwisko podmiotu leczniczego
Adres siedziby podmiotu leczniczego, a w przypadku osoby fizycznej – adres do korespondencji
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Nr skrytki pocztowej – w przypadku adresu do korespondencji
osoby fizycznej
Kod pocztowy
Miejscowość
Oznaczenie placówki operatora pocztowego, w której jest udostępniona
skrytka pocztowa
Adres zamieszkania w przypadku osoby fizycznej lub spółki cywilnej
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego, w której
znajduje się siedziba albo miejsce zamieszkania podmiotu leczniczego
Nr telefonu podmiotu leczniczego
Kod pocztowy
Numer REGON podmiotu leczniczego
(9-znakowy)
Adres poczty elektronicznej podmiotu leczniczego
Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) podmiotu leczniczego
Miejscowość
Adres strony internetowej podmiotu leczniczego
Forma organizacyjno-prawna podmiotu leczniczego oznaczonego
kodem resortowym stanowiącym IV część systemu resortowych
kodów identyfikacyjnych
Nazwa podmiotu tworzącego oraz kod resortowy stanowiący III część systemu resortowych kodów identyfikacyjnych w przypadku podmiotu
leczniczego niebędącego przedsiębiorcą
Informacje dotyczące akredytacji lub certyfikacji w zakresie jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych
Data wydania certyfikatu
Zakres akredytacji lub certyfikacji w zakresie jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych
Informacje dotyczące akredytacji w zakresie uprawnienia do prowadzenia kształcenia podyplomowego
Data udzielenia akredytacji
Zakres akredytacji
Informacje o ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy , a w przypadku gdy podmiot leczniczy
zawarł umowę ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych – takŜe informacje o tym ubezpieczeniu
Okres ubezpieczenia
Od dnia
Do dnia
Zakres ubezpieczenia
Suma gwarancyjna (dla
wszystkich zdarzeń)
Suma ubezpieczenia (dla
wszystkich zdarzeń)
Miejsce przechowywania dokumentacji medycznej w przypadku likwidacji podmiotu leczniczego
Nazwa podmiotu przechowującego archiwalną dokumentację
medyczną
Adres podmiotu przechowującego archiwalną dokumentację
medyczną
Data zakończenia działalności
Data złoŜenia wniosku
1)
niewłaściwe skreślić
Podpis osoby uprawnionej do złoŜenia wniosku,
ze wskazaniem jej imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji