Skutecznosc tympanopunkcji w leczeniu dzieci chorych na

E. Jeżewskai inni
PRACE ORYGINALNE
Skuteczność tympanopunkcji w leczeniu dzieci chorych
na wysiękowe zapalenie ucha środkowego
The efficacy of tympanopunction in children with OMS
Elżbieta Jeżewska, Andrzej Kukwa, Joanna Jabłońska, Monika Woźniak
Klinika Otolaryngologii Oddziału Stomatologii AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Kukwa
Summary
Introduction. Otitis media with effusion is the most frequent cause of conductive hearing impairement (HL) at pediatric
age. This entity can be asymptomatic for an important period of time (silent OME). There is a surgical and a nonsurgical
approach for OME. In case of failure of conservative treatment of OME the ventilation tube insertion (VT) with adenoidectomy alone or combined with tonsillectomy should be choosed. If the hearing loss is less than 20 dB children are candidates
for conservative treatment and myringotomy. Matherial and methods. From 1999 to 2003, 50 children with bilateral and
9 with unilateral OME underwent the surgical treatment in our ENT Department. Mean age of patient population was 6,8
years. Clinical evaluation of the OME treatment outcome was done in 2004. Surgical procedure involved myringotomy,
aspiration of the middle ear effusion, middle ear irrigation with soline solution 0.9 % Sodium Chloride (NaCl) followed by
suction of diluted glue. Depo-Medrol (methylprednisolone acetate) was administrated into the middle ear. Our procedure
included the management of the upper airways obstruction. Results. Good long-term outcomes after surgical treatment of
OME were obtained in 30 patients (79%). In this group of children the upper airways management included adenoidectomy
and partial tonsillectomy. 8 children presented poor response to the treatment. In this group the surgical procedure consisted of adenoidectomy and inferior turbinate reduction. Two children presented acute otitis media and improved after
conservative treatment. Other children with poor outcome were: a boy who underwent multiple surgical procedures due
to laryngotracheal stenosis, a girl who suffered from chondrodysplasia. Remaining two patients presented few months ago
aggravation of conductive hearing loss. According to positive familial history they underwent allergical examinations. One
boy was planned for readenoidectomy and laser myringotomy, a girl already operated at the age of tree years, was planned
for ventilation tubes insertion and readenoidectomy in another ENT Department.
Hasła i n de kso we : zapalenie ucha środkowego, myringofonia, drenaż wentylacyjny, adenotomia
Ke y wo rds: glue ear, myringotomy, ventilation tube, adenotomy.
Otolaryngol Pol 2008; LXII (3): 288–290 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WSTĘP I CEL
Według statystyk amerykańskich zapalenie ucha
środkowego jest najczęściej rozpoznawaną jednostką chorobową u dzieci poniżej 15 roku życia. Jedna
z jego postaci, a mianowicie wysiękowe zapalenie ucha
jest najczęstszą przyczyną zaburzeń słuchu u dzieci.
Po raz pierwszy ta postać zapalenia została opisana
przez Politzera i nazwana otitis media catarrhalis.
W piśmiennictwie spotykamy szereg synonimów tej
jednostki chorobowej jak: otitis media serosa, seromucosa, tubotympanitis, gluae ear, hydrotympanum,
otocele. Choroba może trwać miesiącami i długi czas
pozostać nierozpoznana. Zwykle 90% dzieci zdrowieje
w ciągu 3 miesięcy, jeśli stan chorobowy utrzymuje
się powyżej 3 miesięcy, mówimy wówczas o przewlekłym wysiękowym zapaleniu ucha środkowego
(OMS chronica).
Leczenie OMS jest zachowawcze i chirurgiczne.
Zgodnie z algorytmem postępowania w przewlekłym
wysiękowym zapaleniu ucha środkowego u dzieci
opracowanym w 1999 r w Szczyrku, leczenie zachowawcze przewidywane jest w okresie do 3 miesięcy
i obejmuje ono również poradnictwo dotyczące środowiskowych czynników ryzyka (palenie, żłobki itd.).
W przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego po tym okresie należy wykonać drenaż wentylacyjny ucha środkowego z jednoczasową adenotomią
lub adenotonsilotomią w przypadku przerostu tkanki
chłonnej. Drenaż wykonuje się wówczas, jeśli rezerwa
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
288
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3
Skuteczność tympanopunkcji
ślimakowa jest większa niż 20 dB. W przypadku niedosłuchu mniejszego należy rozważyć dalsze leczenie
farmakologiczne oraz typmanopunkcję [6].
Celem pracy jest przedstawienie nieco odmiennego podejścia chirurgicznego stosowanego w Klinice
Otolaryngologii Oddziału Stomatologii w Warszawie
w przypadku przewlekłego wysiękowego zapalenia
uszu oraz oceny skuteczności tej metody postępowania.
MATERIAŁ I METODA
W ciągu 4 lat: 1999–2003 leczono w klinice chirurgicznie 50 dzieci z powodu obustronnego OMS
oraz 9 z jednostronną postacią choroby. Badania
kontrolne przeprowadzono w 2004 r., odpowiednio
w odstępie 1–5 lat od czasu zabiegu operacyjnego.
Leczenie chirurgiczne obejmowało tympanopunkcję
z odsysaniem z jamy bębenkowej śluzowej treści,
płukanie solą fizjologiczną przestrzeni powietrznych
ucha środkowego przez wytworzony w błonie bębenkowej otwór, zakończone odsysaniem rozrzedzonego
przez sól śluzu. Zabieg kończono podaniem do ucha
środkowego roztworu Depomedrolu. Jednoczasowo
wykonywano operację udrażniania górnych dróg oddechowych – adenotomię, konchoplastykę małżowin
nosowych dolnych, oraz klinową resekcję migdałków
podniebiennych u dzieci z wąską cieśnią gardła. Na
badanie kontrolne, które przeprowadzono w 2004 r.
(czerwiec–sierpień) zgłosiło się 38 dzieci (64,5%),
w większości byli to chłopcy – 30 osób (78,9%). Średnia wieku operowanych wynosiła 6,8 lat, najmłodsze
miało 3 lata, najstarsze 14 lat.
Badania kontrolne obejmowały badanie laryngologicznie, akumetryczne oraz audiometrię impedancyjną.
WYNIKI
Leczonych chorych podzielono na dwie grupy
– z dobrymi i złymi wynikami pooperacyjnych badań
kontrolnych.
Dobre wyniki leczenia uzyskano u 30 osób (79%).
U dzieci tych uzyskano krzywą tympanometryczną typu
A i zachowane odruchy strzemiączkowe. Wygląd błon
bębenkowych był prawidłowy, prawidłowe były również wyniki badania akumetrycznego. Przed zabiegiem
operacyjnym u większości dzieci występowały krzywe
typu B (28˚), zaś u 2 typu C. Najczęstszym zabiegiem
udrażniającym drogi oddechowe w tej grupie była adenotomia i klinowa resekcja migdałków podniebiennych
– 140 (46,6%).
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3
W grupie drugiej znalazło się 8 dzieci, pacjentów 6
w badaniach kontrolnych potwierdzono w tympanometrii obustronnie krzywą typu B, u jednego krzywą
typu C, zaś u jednego z dzieci stwierdzono w jednym
uchu krzywą typu B, a w drugim typu C. Najczęstszym
zabiegiem poprawiającym drożność dróg oddechowych
była w tej grupie adenotomia z konchoplastyką – 4˚
(50%) Do tej grupie zaliczono 4-letniego chłopca po
przebytym zapaleniu ucha środkowego, przeprowadzone u niego badanie kontrolne po 14 dniach nie
odbiegało od normy. Podobne prawidłowe powtórne
wyniki kontrolne uzyskano u jedenastolatka, z zaostrzeniem alergicznego nieżytu nosa, po trzytygodniowym
leczeniu Rhinocortem. W pozostałej 6-osobowej grupie
dzieci, u których zastosowane leczenie nie przyniosło
oczekiwanych efektów był chłopiec operowany w 14
r.ż., u którego w uchu lewym stwierdzono krzywą
typu C, z zachowanymi odruchami strzemiączkowymi.
Chłopiec był pacjentem wielokrotnie operowanym
z powodu zwężenia krtani i tchawicy, oraz po prawostronnej operacji poszerzonej attykoantromastoidectomii. Dziewczynka z achondroplazją, w uchu lewym
krzywa typ C, a prawym typ B przy obustronnym braku
odruchów strzemiączkowych, otoskopowo stwierdzono błony bębenkowe ze złogami kalfikacyjnymi, bez
refleksu. Dwoje dzieci: 8-letnia dziewczynka i jedenastolatek, u których pogorszenie słuchu nastąpiło przed
kilkoma miesiącami. Ze względu na wywiad zebrany
od rodziców oraz obraz rynoskopowy zalecono u nich
diagnostykę alergologiczną i włączono leczenie zachowawcze. Jedno dziecko zostało zakwalifikowane do
tympanopunkcji laserowej. U chłopca operowanego w 4
r.ż. w uchu prawym stwierdzono krzywą typu A nieznacznie przesuniętą w kierunku ujemnych ciśnień,
zaś w uchu lewym krzywą typu B i brak odruchów
strzemiączkowych. Został on zakwalifikowany do readenotomii i paracentezy laserowej w naszym ośrodku.
Jedna z dziewcząt, operowana w 3 roku życia, była już
wcześniej zakwalifikowana do readenotomi i założenia
drenów wentylacyjnych w innym ośrodku.
OMÓWIENIE
Ze względu na skalę problemu, złożoną etiopatogenezę choroby oraz zróżnicowanie opinii w ocenie
skuteczności metod leczenia, w tym również chirurgicznego postępowania, OMS pozostaje przedmiotem sporów i otwartym problemem. Drenaż jamy
bębenkowej został zasugerowany jako metoda leczenia w 1883 r. przez Politzera, zaś wprowadzony do
leczenia w 1954 r. przez Amstronga. Obecnie dreny
pozostawia się zwykle na okres 6–7 miesięcy, zwykle
289
E. Jeżewskai inni
do czasu ich spontanicznego wydzielenia wskutek
migracji nabłonka [7]. W przypadku nawrotu choroby, zalecane jest dłuższe utrzymanie drenażu, a to
zwiększa ryzyko wystąpienia zmian w samej błonie
bębenkowej. Są to zwykle mniejsze lub większe bliznowacenie, często tympanoskleroza ze złogami wapnia.
Wielokrotnie obserwuje się zmiany atroficzne, rozległe
lub ograniczone, czasem połączone z kieszonkami
refrakcyjnymi lub atelektezjami [1].
Według Gatesa adenotomia jest wystarczająca
i przynosi zdaniem autora lepsze efekty leczenia niż
sama tympanostomia i porównywalne jak adenotomia
z tympanostomią [4]. Austin wykonywał adenotomię
z założeniem drenażu tylko do jednego ucha, aby porównać czas ewakuacji wysięku w uchu z drenażem
i w drugim uchu pacjenta, którego nie drenowano.
Płyn ustępował z obu uszu w tym samym czasie [3].
Przez otwór wykonany w trakcie nacięcia błony bębenkowej, mogą być podawane miejscowo do ucha
środkowego leki: steroidy czy mukolityki, i przynosi
to wymierne efekty [5].
WNIOSKI
1. Leczenie OMS u dzieci wymaga indywidualnego
podejścia.
2. Stosowana w naszym ośrodku tympanopunkcja
z konchoplastyką oraz adenotonsillotomią jest leczeniem skutecznym u większości dzieci z wysiękowym
zapaleniem ucha środkowego.
3. W naszej Klinice tympanopunkcja połączona jest
zawsze z przepłukaniem i odessaniem glue z przestrzeni ucha środkowego i podaniem do ucha środkowego
leków przeciwzapalnych.
4. Podkreślamy konieczność udrożnienia górnych
dróg oddechowych, obejmującą również plastykę tylno-dolnego bieguna małżowin nosowych dolnych.
290
5. Sposób leczenia chirurgicznego stosowany
w przypadku OMS w naszym ośrodku może stanowić leczenie alternatywne w stosunku do założenia
drenów wentylacyjnych.
PIŚMIENNICTWO
1. Bulkey WJ, Bowes AK, Marlow JF. Complications following
ventilation of the middle ear using goode tubes. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 91; 117: 895.
2. Gates GA, i wsp. Adenoidectomy and otitis media. Ann Otol
Rhinol (Suppl 92); 155: 24.
3. Fior R. Which surgery for secretory otitis media? Otolaryngol
Pol 97; tom 50, 61.
4. Gates GA, i wsp. Adenoidectomy and otitis media. Ann Otol
Rhinol (Suppl 92); 155: 24.
5. Gryczyńska D, Krawczyński M, Malicka M i wsp. Zastosowanie
N-acetylocysteiny (ACC) w leczeniu otitis media secretoria
(OMS). Now Ped 99; 17: 72–73.
6. Skarżyski H, Kukwa A, Chmielik M, i wsp. Algorytm
postępowania w przewlekłym wysiękowym zapaleniu ucha
środkowego u dzieci. Now Ped 99; 17: 198–200.
7. Welfel L, Hanke MJ, Jaśkowska-Jasińska E, i wsp. Otitis
media secretoria-obserwacje dwunastoletnie po leczeniu
z zastosowaniem tub wentylacyjnych. Otolaryngol Pol 97; (supl
22): 98–102.
Adres autora:
ul. Stępińska 19/25
00-739 Warszawa
tel. (022) 31 86 266
Pracę nadesłano: 25.03.2008 r.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3