Form V.2013 - bpcentrum wizy katowice

Form V.2013
中 华 人 民 共 和 国 签 证 申 请 表
ńskiej Republiki Ludowej
Wniosek wizowy Chi
Chiń
申请人必须如实、完整、清楚地填写本表格。请逐项在空白处用中文或英文大写字母打印填写，或在 □内打√选择。如有关项目
należży zamie
zamieśści
cićć informacje prawdziwe i kompletne. Nale
Należży pisa
pisaćć wielkimi literami w rubrykach do tego
不适用，请写“无”。We wniosku nale
…w odpowiednie okienka. Je
óre
ą wnioskodawcy nale
przeznaczonych lub wstawi
wstawićć znak
znak…
Jeśśli kt
któ
reśś pozycje nie dotycz
dotyczą
należży wpisa
wpisaćć N/A albo
None.
ęść 1:Dane personalne
一、个人信息 Cz
Część
1.1 英文姓名
Nazwisko i imi
imięę w
transkrypcji
ńskiej, jak w
łaci
aciń
paszporcie
姓 Nazwisko:
/Fotografia
照片/Fotografia
imięę:
中间名 Drugie imi
ą
Nale
Należży naklei
nakleićć aktualn
aktualną
ą,
fotografi
fotografięę paszportow
paszportową
ą wnioskodawcy(bez
kolorow
kolorową
nakrycia głowy, twarz
ócona na wprost, jasne tło)
zwr
zwró
名 Pierwsze imi
imięę:
1.
1.2 中文姓名
ńskie nazwisko i imi
Chi
Chiń
imięę
4 性别 Płeć
1.
1.4
粘贴一张近期正面免冠、浅色背
景的彩色护照照片。
□ 男 M
1.
3 别名或曾用名
1.3
Inne lub wcze
wcześśniejsze nazwiska
□ 女 K
1.6 现有国籍
Aktualne obywatelstwo
5 出生日期
1.
1.5
Data urodzenia(rrrr-mm-dd)
1.7Wcze
1.7Wcześśniej posiadane obywatelstwa
1.8 出生地点((市、省//州、国))
ść
ództwo, kraj)
Miejsce urodzenia(miejscowo
urodzenia(miejscowość
ść,, wojew
wojewó
1.9 身份证//公民证号码
Numer dowodu osobistego/pesel
10 护照//旅行证件种类 Numer i typ paszportu/innego
1.
1.1
óż
y
dokumentu podr
podróż
óży
□ 外交 Dyplomatyczny
1 护照号码
1.1
1.11
Numer paszportu
2 签发日期
1.1
1.12
Data wydania(rrrr-mm-dd)
3 签发地点
1.1
1.13
Miejsce wydania
4 失效日期
1.1
1.14
□ 普通 Prywatny
Data wa
ważżno
nośści (rrrr-mm-dd)
□ 商人 Biznesmen
byłły/aktualny cz
człłonek Parlamentu
□ 前//现任议员 by
□ 公司职员 Pracownik firmy
zycja
________________________
职位 Po
Pozycja
zycja________________________
□ 演艺人员 Artysta
ństwowy
byłły/aktualny urz
urzęędnik pa
pań
□ 前//现任政府官员 by
□ 工人//农民 Robotnik/rolnik
5 当前职业
1.1
1.15
（可选多项）
Aktualnie
ód
wykonywany zaw
zawó
□ 公务、官员 Służbowy/urz
bowy/urzęędowy
□ 其他证件((请说明)) Inny(prosz
Inny(proszęę wyja
wyjaśśni
nićć)
zycja
________________________
职位 Po
Pozycja
zycja________________________
□ 学生 Student
□军 Wojskowy
Człłonek za
załłogi statku/samolotu
□ 乘务人员 Cz
zycja
________________________
Pozycja
zycja________________________
职位 Po
ść
□ 自雇 Własna dzia
działłalno
alność
ądowych
□ 非政府组织 Cz
Człłonek organizacji pozarz
pozarzą
□ 无业 Bezrobotny
□ 宗教人士 Duchowny
□ 退休 Emeryt/ka
ów
□ 新闻从业人员 Przedstawiciel medi
medió
□ 其他((请说明)) Inne(prosz
Inne(proszęę wyja
wyjaśśni
nićć)
1.16 受教育程度
Wykszta
Wykształłcenie
1.17 工作单位//学校
Miejsce
zatrudnienia/szko
zatrudnienia/szkołła
□ 研究生 Studia podyplomowe
Inne(proszęę wyja
wyjaśśni
nićć)
□ 其他((请说明)) Inne(prosz
Wyżższe
□ 大学 Wy
名称
Nazwa
联系电话
Numer telefonu
res
地址 Ad
Adres
邮政编码
Kod pocztowy
第 1页 共 4 页 / Page 1 of 4
1.18 家庭住址
Adres domowy
1.19 邮政编码
Kod pocztowy
1.20 电话//手机
órkowego
Numer telefonu domowego/kom
domowego/komó
1.21 电子邮箱
E-mail
1.22 婚姻状况 Stan cywilny
ęż
na
□ 已婚żżonaty/zam
onaty/zamęż
ężna
□ 单身 kawaler/panna □ 其他 Inny(prosz
Inny(proszęę wyja
wyjaśśni
nićć):
1.23 主要家庭成员
imięę
姓名 Nazwisko I imi
国籍 Obywatelstwo
(配偶、子女、父母
等,,可另纸))
Cz
Człłonkowie
rodziny
wsp
ół
ma
łż
onko
（wsp
współ
ółma
małż
łżonko
wie
wie,,
,etc.,
dzieci
dzieci,,rodzice
rodzice,etc.,
mozna wype
wypełłni
nićć na
dodatkowej
kartce
kartce）
1.24
姓名
紧急联络人信息
Imi
Imięę i nazwisko:
Osoba do kontaktu
与申请人的关系
w nag
nagłłych
ń pokrewie
ństwa z wnioskodawc
ą:
Stopie
Stopień
pokrewień
wnioskodawcą
wypadkach
1.25 申请人申请签证时所在的国家或地区 Kraj lub miejsce pobytu
wnioskodawcy w czasie aplikowania o wiz
wizęę:
ń
关系 Stopie
Stopień
ństwa
pokrewie
pokrewień
ód
Zawó
职业 Zaw
手机
órkowego:
Numer telefonu kom
komó
ęść 2:Informacje o podr
óż
y
二、旅行信息 Cz
Część
podróż
óży
urzęędowa
□ 官方访问 Wizyta urz
ń
dośświadcze
wiadczeń
□ 交流、考察、访问 wizyta w celu wymiany do
□ 常驻外交、领事、国际组织人员
Akredytowany dyplomata, konsul lub pracownik
organizacji mi
mięędzynarodowych
stałłe zamieszkanie
□ 永久居留 sta
□ 商业贸易 Biznesowo handlowa
□ 工作 podj
podjęęcie pracy
□ 人才引进 Promowanie talentu
ą rodzic
ów
□ 寄养 dziecko pod opiek
opieką
rodzicó
□ 旅游 Turystyczny
Obsłługa statku/samolotu
□ 执行乘务 Obs
□ 过境 Tranzyt
2.1 申请
wny
łówny
入境事由 Głó
cel wizyty w
Chinach
□ 短期探望中国公民或者具有中国永久居留资格的
ótka wizyta u Obywatela Chin lub
外 国 人 kr
kró
obcokrajowca z kart
ą sta
kartą
stałłego pobytu
□ 短期探望因工作、学习等事由在中国停留居留的
ótka wizyta w celu odwiedzenia obcokrajowca
外 国 人 Kr
Kró
ącego na terenie Chin w celu pracy ,pobierania nauki
przebywaj
przebywają
lub innej czasowej formie pobytu
□ 短期学习 pobieranie nauki na okres do 180 dni
ótka wizyta dziennikarska
kró
□ 短期采访报道 kr
□ 与中国公民或者具有中国永久居留资格的外国人
家庭团聚居留超过 180 日 wizyta u Obywatela Chin
lub obcokrajowca ze sta
łą kart
ą pobytu na okres
stałą
kartą
powy
ż
ej
180
dni
powyż
□ 长期探望因工作、学习等事由在中国居留的外国人
Dłuższa wizyta w celu odwiedzenia obcokrajowca
ącego na terenie Chin w celu pracy,
przebywaj
przebywają
pobierania nauki lub innej czasowej formie pobytu
□ 长 期 学 习 pobieranie nauki na okres ponad 180
dni
□ 外 国 常 驻 中 国 新 闻 机 构 记 者 akredytowany
dziennikarz
)Inne(prosz
□ 其他((请说明)Inne(prosz
)Inne(proszęę wyja
wyjaśśni
nićć)
ągu 3 miesi
□ 一次((自签发之日起 3 个月有效)) 1 wjazd w ci
cią
miesięęcy od złożenia wniosku
2.2 计划
入境次数
Planowana ilo
ść
ilość
ów
wjazd
wjazdó
6 个月有效)) 2 wjazdy w ci
ągu 3-6 miesi
□ 二次((自签发之日起 33-6
cią
miesięęcy od złożenia wniosku
ów w ci
ągu 6 miesi
□ 半年多次（自签发之日起 6 个月有效)) wiele wjazd
wjazdó
cią
miesięęcy od złożenia wniosku
ów w ci
ągu12 miesi
wjazdó
cią
miesięęcy od złożenia wniosku
□ 一年多次（自签发之日起 1 年有效)) wiele wjazd
Inne(prosz
□ 其他（请说明）Inne(prosz
Inne(proszęę wyja
wyjaśśni
nićć):
2.3 是否申请加急服务 Czy aplikujesz o termin ekspresowy?
注：加急服务须经领事官员批准 ，将加收费用。 Informacja: Tryb ekspresowy wymaga zgody Konsula lub urz
urzęędnika
konsularnego oraz dodatkowej op
opłłaty
2.4 本次行程预计首次抵达中国的日期
Planowana data pierwszego wjazdu na teren Chin(rrrr-mm-dd)
第 2页 共 4 页 / Page 2 of 4
□ 是 Tak
□ 否 Nie
ść dni:
Ilo
Ilość
2.5 预计行程中单次在华停留的最长天数
ów w Chinach
Najd
Najdłłuższy z planowanych pobyt
pobytó
详细地址 Dok
okłładny adres:
(ulica,miasto,prowincja)
a:
日期 Dat
Data:
2.6 在中国境内行
程（按时间顺序,,
可附另纸填写）
óż
yw
Plan podr
podróż
óży
Chinach(wymieni
ć
chronologicznie,
mo
możżna użyć
dodatkowej
kartki)
Kto pokryje koszty podr
óż
y i pobytu
2.7 谁 将承 担在 中国 期间 的费 用 ？Kto
podróż
óży
wnioskodawcy w Chinach
姓名或名称
Imi
Imięę i nazwisko lub nazwa instytucji:
2.8 中国境内邀请
单位或个人信息
Informacje o
instytucji lub
osobie
ącej
zapraszaj
zapraszają
地址
res:
Ad
Adres:
联系电话
Numer telefonu kontaktowego:
与申请人关系
ązek osoby z wnioskodawc
ą:
Zwi
Zwią
wnioskodawcą
2.9 是否曾经获得过中国签证？如有，请说明最近一次获得中国签证的时
Czy kiedykolwiek wnioskodawca otrzyma
间和地点。Czy
otrzymałł wiz
wizęę do Chin? Je
Jeśśli
tak prosz
proszęę poda
podaćć miejsce i czas udzielenia ostatniej wizy do Chin?
Proszęę poda
podaćć nazwy
2.10 过 去 12 个 月 中 访 问 的 其 他 国 家 或 地 区 Prosz
ństw/Region
ów jakie wnioskodawca odwiedzi
ągu ostatnich 12
Pa
Pań
stw/Regionó
odwiedziłł w ci
cią
miesi
miesięęcy
ęść 3:Inne Informacje
三、其他事项 Cz
Część
Czy wnioskodawca kiedykolwiek przekroczy
przekroczyłł
3.1 是否曾在中国超过签证或居留许可允许的期限停留？Czy
□是 Tak
dozwolony czas pobytu w Chinach?
□否 Nie
Czy wnioskodawcy kiedykolwiek odm
ówiono
3.2 是否曾经被拒绝签发中国签证 ,或被拒绝进入中国？Czy
odmó
wydania wizy lub nie wpuszczono na terytorium Chin?
□是 Tak
□否 Nie
?Czy wnioskodawca by
3.3 是否在中国或其他国家有犯罪记录?Czy
byłł karany w Chinach lub innym kraju?
□是 Tak
□否 Nie
órąś z wymienionych chor
ób?
któ
choró
3.4 是否具有以下任一种情形 Czy wnioskodawca ma kt
poważżne zaburzenia psychiczne
①严重精神障碍 powa
②传染性肺结核病 gru
gruźźlica zaka
zakaźźna
③可能危害公共卫生的其他传染病 Inna choroba zaka
zakaźźna potencjalnie niebezpieczna dla otoczenia
□是 Tak
□否 Nie
Czy w ci
ągu ostatnich 30 dni wnioskodawca
cią
3.5 近 30 日内是否前往过流行性疾病传染的国家或地区？Czy
ąś chorob
ą zaka
przebywa
przebywałł w krajach lub regionach obj
objęętych jak
jakąś
chorobą
zakaźźną?
□是 Tak
□否 Nie
3.6 如果对 3.1 到 3.5 的任何一个问题选择“是”，请在下面详细说明。
órekolwiek z pyta
ń 3.1-3.5 udzielono odpowiedzi „Tak
” nale
Je
Jeżżeli na kt
któ
pytań
Tak”
należży poni
poniżżej poda
podaćć wyja
wyjaśśnienie.
第 3页 共 4 页 / Page 3 of 4
3.7 如果有本表未涉及而需专门陈述的其他与签证申请相关的事项 ，请在此或另纸说明。
ą jakie
ązane z ubieganiem si
ńsk
ą wiz
órych nie poruszono w niniejszym wniosku, a
Je
Jeżżeli zachodz
zachodzą
jakieśś inne okoliczno
okolicznośści zwi
zwią
sięę o chi
chiń
ską
wizęę, kt
któ
nale
należżałoby je przedstawi
przedstawićć, prosz
proszęę wyja
wyjaśśni
nićć je poni
poniżżej.
ącego
Jeżżeli w paszporcie wnioskuj
wnioskują
3.8 如申请人护照中的偕行人与申请人一同旅行，请将偕行人照片粘贴在下面并填写偕行人信息。Je
óż
uj
ące z wnioskodawc
ą prosz
ęć kolejnych os
ób :
wpisane są inne osoby równie
wnieżż podr
podróż
óżuj
ują
wnioskodawcą
proszęę o wpisanie poni
poniżżej danych i przyklejenie zdj
zdjęć
osó
偕行人信息
formacja
In
Informacja
偕行人 1
Osoba 1
偕行人 2
Osoba 2
偕行人 3
Osoba 3
粘贴照片于此
Miejsce na przyklejenie zdj
zdjęęcia
粘贴照片于此
Miejsce na przyklejenie zdjecia
粘贴照片于此
Miejsce na przyklejenie zdj
zdjęęcia
姓名
Imi
Imięę i nazwisko
性别
Płeć
生日
Data
urodzenia(rrrr-mm-dd)
ęść 4:Deklaracja i podpis
四、声明及签名 Cz
Część
4.1 我声明，我已阅读并理解此表所有内容要求，并愿就所填报信息和申请材料的真实性承担一切法律后果。
ść wniosku. Bior
ść za dane zamieszczone we wniosku, tym samym
Przeczyta
Przeczytałłem i zrozumia
zrozumiałłem tre
treść
Bioręę na siebie odpowiedzialno
odpowiedzialność
ąc ich autentyczno
ść
potwierdzaj
potwierdzają
autentyczność
ść..
4.2 我理解，能否获得签证、获得何种签证、入境次数以及有效期、停留期等将由领事官员决定，任何不实、误导或填写不完整均
可能导致签证申请被拒绝或被拒绝进入中国。
p wizy
ść dopuszczalnych wjazd
ów, okres wa
ść poszczeg
ólnych pobyt
ów w
Rozumiem, że data wydania wizy
wizy,, ty
typ
wizy,, ilo
ilość
wjazdó
ważżno
nośści wizy i długo
ugość
poszczegó
pobytó
ów konsularnych a podanie informacji nieprawdziwych, błę
dnych lub niepe
Chinach zale
zależży od decyzji urz
urzęędnik
dnikó
łędnych
niepełłnych mo
możże
skutkowa
ą wpuszczenia na terytorium Chin
skutkowaćć odrzuceniem wniosku lub odmow
odmową
4.3 我理解，根据中国法律，申请人即使持有中国签证仍有可能被拒绝入境。
ńskiego wnioskodawca mo
Rozumiem, że w odniesieniu do prawa chi
chiń
możże by
byćć niewpuszczony na terytorium Chin nawet w przypadku
ńskiej .
posiadania wizy chi
chiń
申请人签名
Podpis wnioskodawcy:
日期
-mm-dd
):
Data (rrrr
(rrrr-mm-dd
-mm-dd):
Uwaga
ą poni
注：未满 18 周岁的未成年人须由父母或监护人代签。Uwaga
Uwaga:: Za osob
osobęę niepe
niepełłnoletni
noletnią
poniżżej 18 lat podpis sk
skłłada rodzic lub opiekuniekun
prawny
prawny..
ęść 5：Je
Je
五、他人代填申请表时填写以下内容 Cz
Część
Jeżżeli w imieniu wnioskodawcy wniosek wype
wypełłnia inna osoba, nale
należży
ące dane:
poda
podaćć nast
nastęępuj
pują
Imi
ę Name
5.1Imi
Imię
5.2 与 申 请 人 关 系
wnioskodawcy
z
ącą wniosek
wype
wypełłniaj
niają
5.3 地址 Adres
5.4 电话 Numer telefonu
ązek
Zwi
Zwią
ą
osob
osobą
5.5 声明 Oświadczenie
我声明本人是根据申请人要求而协助填表，证明申请人理解并确认表中所填写内容准确无误。
ść
Oświadczam, że wype
wypełłni
niłłem wniosek na pro
prośśbę wnioskodawcy i zapewniam że wnioskodawca rozumie i potwierdza poprawno
poprawność
informacji zamieszczonych we wniosku.
/Podpis
代填人签名/Podpis
/Podpis：
/Data (rrrr
-mm-dd
):
日期/Data
(rrrr-mm-dd
-mm-dd):
第 4页 共 4 页 / Page 4 of 4