WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ

Pan(i) Dziekan
Załącznik nr 1
Białystok, dn. …………..
Wydziału ......................................................................................................................
UNIWERSYTETU w BIAŁYMSTOKU Tab. 1
Nazwisko i imię
PESEL
Imię ojca - matki
PESEL
Imię ojca – matki
Nr albumu
Dyscyplina naukowa
Nr albumu
Dyscyplina naukowa
Data rozpoczęcia studiów doktoranckich
Rok studiów
studia stacjonarne
Numer telefonu kontaktowego
Numer konta
-
-
-
-
-
-
bankowego
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ
w roku akademickim ........................................
I. Proszę o przyznanie mi pomocy materialnej w postaci stypendium socjalnego.
1. Skład rodziny doktoranta, pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym w roku
podatkowym stanowiącym podstawę przyznania świadczeń pomocy materialnej:
Tab.2
Lp
Nazwisko i imię
1
1
2
Rok
urodzenia
Stopień
pokrew.
Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres zakładu
pracy) lub inne źródła dochodu
oraz informacje o uczącym się rodzeństwie
3
4
5
2
3
4
5
6
7
8
Uwagi i zmiany w składzie rodziny oraz w osiągniętym dochodzie w odniesieniu do roku
podatkowego stanowiącego podstawę przyznania świadczeń pomocy materialnej (utrata lub przybycie)
dochodu, zmiana w składzie rodziny itp.).........................................................................................................
................................................................................................................................................................
..............................................................................................................………………..........................
2. Dochody członków rodziny doktoranta osiągnięte w roku kalendarzowym ....................................
Tab. 3
Dochody (zł)
LP.
Członkowie rodziny
(nazwisko i imię)
Opodatkowane
na zasadach
ogólnych*
Opodatkowane
zryczałtowanym
podatkiem
dochodowym*
Inne nie
podlegające
opodatkowaniu
Ogółem
1.
2.
3.
4.
5.
6.
* - wpisuje się dochód po odliczeniu podatku naleŜnego, składek na ubezpieczenie społeczne
oraz sumy składek na ubezpieczenie zdrowotne
3. Ogółem dochód roczny netto wyniósł
..................... zł ..........gr
4. Dochód roczny rodziny netto po uwzględnieniu zobowiązań oraz
utraty lub przybycia dochodu wyniósł
.....................zł ...........gr
5. Miesięczny dochód netto rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł
.....................zł ...........gr
..............................................., dnia .......................................................................................
(własnoręczny podpis doktoranta)
II. Proszę o przyznanie mi pomocy materialnej w postaci stypendium na
wyŜywienie**.
TAK
NIE
**-właściwe zakreślić
..............................................., dnia ...............................................
....................................
(własnoręczny podpis doktoranta)
III. Proszę o przyznanie mi pomocy materialnej w postaci stypendium
mieszkaniowego**
1. z tytułu zakwaterowania w domu studenckim uczelni:
a) doktoranta -
TAK
NIE
b) niepracującego małŜonka lub dzieci -
TAK
NIE
Potwierdzam zakwaterowanie doktoranta w DS ......................................................................
(podpis i pieczęć Kierownika DS)
2. z tytułu zakwaterowania w obiekcie innym niŜ dom studencki:
a) doktoranta -
TAK
NIE
b) niepracującego małŜonka lub dzieci -
TAK
NIE
**-właściwe zakreślić
..............................................., dnia ..................................................................................
(własnoręczny podpis doktoranta)
P
O
U
C
Z E N
I E :
1.
Przeciętny miesięczny dochód przypadający na osobę w rodzinie doktoranta ustala się na podstawie:
a) oświadczenia doktoranta zawartego we wniosku stypendialnym o liczbie członków rodziny, do której zalicza się:
- doktoranta,
- małŜonka doktoranta, a takŜe będące na utrzymaniu doktoranta lub jego małŜonka dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26 roku Ŝycia, a
jeŜeli 26 rok Ŝycia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia, oraz dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek,
- rodziców, opiekunów prawnych, opiekunów faktycznych doktoranta i będące na ich utrzymaniu dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26
roku Ŝycia, a jeŜeli 26 rok Ŝycia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia, oraz dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek,
b) zaświadczeń o dochodzie kaŜdego członka rodziny podlegającego opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach
ogólnych, wydanych przez właściwy urząd skarbowy, zawierający informacje o:
- wysokości przychodu,
- wysokości kosztów uzyskania przychodu,
- wysokości składek na ubezpieczenie społeczne odliczonych od dochodu,
- wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne odliczonych od podatku,
- wysokości naleŜnego podatku,
c) oświadczeń o deklarowanych dochodach osiąganych przez osoby podlegające przepisom o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych
przychodów osiąganych przez osoby fizyczne zawierających w szczególności informacje o:
- wysokości dochodu,
- wysokości składek na ubezpieczenie społeczne odliczonych od dochodu,
- wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne odliczonych od podatku,
- wysokości i formie opłacanego podatku dochodowego,
- wysokości dochodu po odliczeniu naleŜnych składek i podatku,
d) zaświadczeń lub oświadczeń oraz dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do stypendium, w tym:
- zaświadczenia o uczęszczaniu rodzeństwa doktoranta oraz dzieci doktoranta lub dzieci jego współmałŜonka do szkoły ponadgimnazjalnej lub szkoły
wyŜszej,
- prawomocnego wyroku sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację,
- zaświadczenia z urzędu pracy o zarejestrowaniu bądź nie zarejestrowaniu członka rodziny doktoranta lub doktoranta jako osoby bezrobotnej oraz o
wysokości przyznanego zasiłku,
- prawomocnego wyroku sądu rodzinnego orzekającego alimenty lub sporządzonej notarialnie ugody w sprawie wysokości alimentów.
2. W przypadku, gdy członek rodziny przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie i ponosi opłatę za ten pobyt, od dochodu rodziny
odejmuje się kwotę ponoszonej opłaty.
3. W przypadku, gdy członek rodziny doktoranta przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie i nie ponosi opłaty za pobyt, ustalając
dochód rodziny w przeliczeniu na osobę nie uwzględnia się osoby przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie.
4. W przypadku, gdy rodzina doktoranta utrzymuje się z gospodarstwa rolnego, dochód z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustala się na podstawie
powierzchni uŜytków rolnych w hektarach przeliczeniowych i wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha
przeliczeniowego, ogłaszanego na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431, z późn.
zmian.).
W przypadku, gdy rodzina doktoranta utrzymuje się z gospodarstwa rolnego oraz uzyskuje pozarolnicze dochody, dochody te sumuje się.
5. W przypadku osób rozliczających się z podatku na podstawie ustawy z dnia 20 listopada 1998 r. o zryczałtowanym podatku dochodowym do
niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne (Dz. U. Nr 144, poz. 930 z póź. zmian.), uwzględnia się dochód deklarowany w oświadczeniu,
o którym mowa w ust. 1 pkt. C),
6. W przypadku utraty dochodu prawo do stypendium socjalnego ustala się na wniosek doktoranta na podstawie dochodu rodziny pomniejszonego o
utracony dochód, a w przypadku uzyskania dochodu, na podstawie dochodu rodziny powiększonego o uzyskany dochód.
7. Doktorant jest samodzielny finansowo, jeŜeli on lub jego małŜonek spełnia łącznie następujące warunki:
- posiadał stałe źródło dochodów w ostatnim roku podatkowym,
- posiada stałe źródło dochodów w roku bieŜącym,
- jego miesięczny dochód w wymienionych okresach nie jest mniejszy od minimalnego wynagrodzenia za pracę pracowników, ogłaszanego na
podstawie odrębnych przepisów,
- nie złoŜył oświadczenia o prowadzeniu wspólnego gospodarstwa domowego z rodzicami lub jednym z nich.
8. Wysokość dochodu na członka rodziny w przypadku małŜeństw doktoranckich, tj. takich, w których obydwoje małŜonkowie są doktorantami,
ustalana jest oddzielnie dla kaŜdego z małŜonków na podstawie dochodów rodziców, z zastrzeŜeniem postanowień ust. 7.
9. JeŜeli małŜonek doktoranta nie będący studentem nie uzyskuje Ŝadnych dochodów, sytuację materialną doktoranta określa się na podstawie
dochodów jego rodziców bez wliczania osoby małŜonka do rodziny doktoranta.
10. JeŜeli w rodzinie doktoranta jest dziecko, na które nie zostało zasądzone świadczenie alimentacyjne od drugiego z rodziców, chyba Ŝe drugi z
rodziców dziecka nie Ŝyje, ojciec dziecka jest nieznany lub powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało
oddalone, sytuację materialną doktoranta określa się na podstawie dochodów jego rodziców bez wliczania osoby dziecka do rodziny doktoranta.
11. W semestrze letnim świadczenia przyznaje się na podstawie zaświadczeń złoŜonych w semestrze zimowym oraz oświadczenia doktoranta o
niezmienionej sytuacji materialnej. W przypadku zmiany sytuacji materialnej, doktorant jest zobowiązany do ponownego złoŜenia zaświadczeń
potwierdzających dochód.
12. W sytuacjach budzących wątpliwości odnośnie wiarygodności przedstawionych dokumentów, o moŜliwości przyznania stypendium socjalnego,
stypendium na wyŜywienie i stypendium mieszkaniowe, decyduje trudna sytuacja materialna doktoranta, znajdująca potwierdzenie w ocenie
środowiska (roku, wydziału), dokonana na podstawie wywiadu środowiskowego.
13. Sytuację materialną doktoranta i rodziny doktoranckiej ocenia się biorąc pod uwagę obowiązek alimentacyjny rodziców (prawnych opiekunów)
wobec dzieci.
14. W uzasadnionych przypadkach moŜna Ŝądać od doktoranta innych dokumentów lub oświadczeń, określających sytuację materialną.
15. Fakt samodzielnego zamieszkiwania małŜeństwa doktorantów lub doktoranta poza domem rodzinnym, nie zwalnia ich rodzin od obowiązku
alimentowania w okresie studiów. Nie stanowi równieŜ podstawy do uznania dochodowości tych doktorantów za zerową.
O ś w i a d c z e n i e
Oświadczam, Ŝe zapoznałem/am się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania
świadczeń pomocy materialnej dla doktorantów Uniwersytetu w Białymstoku.
Świadomy(a) odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych – aŜ do wydalenia mnie z Uczelni
i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej oświadczam, Ŝe podane wyŜej informacje dotyczące mojej
rodziny, Ŝyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym oraz wykazane rodzaje dochodów i ich wysokość są kompletne
i zgodne ze stanem faktycznym.
..............................................., dnia ..................................................................................
(własnoręczny czytelny podpis
doktoranta)
Zgodnie z art. 23 ustawy z 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity, Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z
późn. zm.) wyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów stypendialnych w Uniwersytecie.
......................................................
(własnoręczny czytelny podpis doktoranta)
Data złoŜenia wniosku w dziekanacie: ...........................................
…………………………………
( czytelny podpis pracownika dziekanatu)