Risperidon a leczenie wspomagaj¹ce

PSYCHOGERIATRIA POLSKA
2004;1(2),95-100
artyku³ oryginalny original article
Risperidon a leczenie wspomagaj¹ce:
badania ankietowe*
Risperidon and adjuvant therapy: A survey
Leszek Bidzan
Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeñ Psychotycznych i Wieku Podesz³ego AM w Gdañsku
S³owa kluczowe: schizofrenia, psychoza schizotypowa, terapia neuroleptyczna, terapia
przeciwpsychotyczna
Key words: schizophrenia, schizotype psychosis, neuroleptic therapy, anti-psychotic therapy
Summary
Background. This article presents the results of ecological research undertaken to ascertain the
frequency of use of drugs adjuvant to neuroleptic therapy in the treatment of schizophrenic and
schizotypic psychosis in older patients.
Material and methods. Information was obtained from 4772 patients diagnosed on the basis of
ICD-10 criteria with schizophrenia or schizotype disturbance. Each subject was evaluated twice: before
beginning risperidon and after the treatment regime had been changed to risperidon.
Results. The amount of medication associated with anti-psychotic therapy, evaluated in terms of
the frequency of use of additional drugs, diminished significantly after the previous treatment regime
had been changed to risperidon.
Conclusions. These results would seem to indicate that risperidon can be used in groups of patients,
in whom the safety of pharmacotherapy is a basic clinical problem, as in the case of older patients.
Streszczenie
Wstêp. Praca przedstawia wyniki badañ naturalistycznych podjêtych w celu okreœlenia czêstoœci
stosowania leków towarzysz¹cych prowadzonej terapii neuroleptycznej w leczeniu psychoz schizofrenicznych i schizotypowych u osób starszych.
Materia³ i metody. Do badañ w³¹czono 4772 pacjentów z rozpoznan¹ na podstawie kryteriów
ICD-10 schizofreni¹ lub zaburzeniem schizotypowym. Ka¿dy z badanych by³ poddany dwukrotnej
ocenie: przed w³¹czeniem risperidonu i po zamianie dotychczasowego leczenia na risperidon.
Wyniki. Po zamianie dotychczasowego leczenia na risperidon istotnej redukcji uleg³o leczenie towarzysz¹ce terapii przeciwpsychotycznej oceniane czêstoœci¹ stosowanych leków dodatkowych.
* badanie zosta³o sfinansowane przez firmê Janssen-Cilag
PGP 12
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. Leszek Bidzan
Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeñ Psychotycznych i Wieku Podesz³ego AM w Gdañsku
ul. Srebrniki 1, 80-282 Gdañsk
tel. +(48) (58) 344 60 85
e-mail: [email protected]
Copyright ©2004 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
96
Leszek Bidzan: Risperidon a leczenie wspomagaj¹ce
Wnioski. Wyniki zdaj¹ siê wskazywaæ na potencjalne mo¿liwoœci stosowania risperidonu w grupach
pacjentów, u których bezpieczeñstwo prowadzonej terapii stanowi podstawowy problem kliniczny,
np. u osób w wieku podesz³ym.
Wprowadzenie
Czêstoœæ wystêpowania schizofrenii szacuje siê na ok. 0,6% do 1%. Oznacza to, ¿e w populacji
polskiej wiele tysiêcy osób cierpi z powodu przewlek³ej choroby, która w istotny sposób obni¿a jakoœæ
¿ycia zarówno samych pacjentów, jak i ich opiekunów oraz bezpoœrednio b¹dŸ poœrednio stanowi
istotny problem ekonomiczny dla spo³eczeñstwa. W ci¹gu ostatnich dziesiêcioleci dokona³ siê znacz¹cy postêp w leczeniu chorób psychicznych, w tym i schizofrenii. Do podstawowych metod leczenia
choroby nale¿y stosowanie neuroleptyków, które obecnie z pewnym uproszczeniem mo¿emy podzieliæ na klasyczne oraz atypowe, nazywane równie¿ neuroleptykami II generacji. Stosowanie klasycznych neuroleptyków przynosi widoczne korzyœci zw³aszcza w odniesieniu do tzw. objawów pozytywnych [1], zwi¹zane jest jednak z szeregiem dzia³añ niepo¿¹danych i niewielk¹ stosunkowo popraw¹
w odniesieniu do objawów negatywnych. Sama zaœ redukcja objawów psychotycznych lub doraŸne
uspokojenie chorego nie mo¿e w œwietle wspó³czesnych oczekiwañ terapeutycznych stanowiæ wy³¹cznej oceny leczenia. Obecnoœæ chocia¿by takich objawów jak emocjonalne wycofanie siê, biernoœæ czy
zaburzenia myœlenia abstrakcyjnego uniemo¿liwia choremu na schizofreniê realizowanie swoich potrzeb spo³ecznych, skazuj¹c te osoby na inwalidztwo. Kolejnym problemem istotnie wp³ywaj¹cym na
jakoœæ ¿ycia chorych s¹ objawy niepo¿¹dane, szczególnie czêsto towarzysz¹ce leczeniu neuroleptykami klasycznymi. Objawy niepo¿¹dane staj¹ siê istotnym problemem klinicznym szczególnie wœród
osób w wieku podesz³ym.
Szereg badañ potwierdza du¿¹ skutecznoœæ atypowych leków o dzia³aniu neuroleptycznym
w odniesieniu zarówno do objawów wytwórczych, jak i negatywnych, przy równoczesnej lepszej tolerancji tej grupy leków [2, 5]. Wa¿ne z klinicznego punktu widzenia jest te¿ postulowane
w odniesieniu do niektórych neuroleptyków atypowych ich dzia³anie przeciwdepresyjne [2, 5].
W licznych pracach wykazano równie¿ dobr¹ tolerancjê neuroleptyków atypowych w populacji osób
w wieku podesz³ym.
Osobnym zagadnieniem towarzysz¹cym farmakoterapii jest stosowanie leków wspomagaj¹cych terapiê. Stosowanie leków wspomagaj¹cych ma na celu potencjalizacjê dzia³ania leku zasadniczego lub
oddzia³ywanie na objawy, w stosunku do których lek podstawowy nie wykazuje dzia³ania. Objawy
uboczne towarzysz¹ce prowadzonej terapii równie¿ stanowi¹ bardzo czêst¹ przyczynê w³¹czania
dodatkowych leków.
Najbardziej po¿¹dan¹ form¹ farmakoterapii powinno byæ leczenie jednym lekiem o szerokim spektrum dzia³ania, skutecznym, pozbawionym dzia³añ ubocznych. Idealny œrodek neuroleptyczny wprawdzie nie istnieje, ale niektóre leki czêœciej wymagaj¹ prowadzenia leczenia dodatkowego, inne zaœ
tego nie wymagaj¹.
W podjêtych badaniach, które mia³y charakter obserwacji naturalistycznej, poddano analizie czêstoœæ
stosowania leków towarzysz¹cych prowadzonej terapii neuroleptycznej. Oceny dokonano dla terapii
klasycznymi neuroleptykami i po zmianie tych leków na risperidon.
Materia³ i metoda
Do badañ prowadzonych w 24 oœrodkach zakwalifikowano 4772 osoby, które spe³nia³y nastêpuj¹ce
kryteria w³¹czenia:
- wiek powy¿ej 18 lat,
- rozpoznanie na podstawie kryteriów ICD – 10 jednostki z grupy F20 – F29,
(schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii (schizotypowe) i urojeniowe) [6],
- stosowany pocz¹tkowo inny ni¿ risperidon lek neuroleptyczny.
97
Leszek Bidzan: Risperidon a leczenie wspomagaj¹ce
Dotychczas stosowany neuroleptyk w pierwszym dniu obserwacji zastêpowano risperidonem (Rispolept), przy czym sposób zamiany leków, dalsze dawkowanie, jak równie¿ wszelkie inne elementy
terapii (w tym stosowanie dodatkowego leczenia) pozostawiono do decyzji lekarza lecz¹cego. Na
wyraŸne podkreœlenie zas³uguje fakt, ¿e zmiany leczenia dokonywano wy³¹cznie ze wskazañ medycznych, tj. wobec braku skutecznoœci lub te¿ z³ej tolerancji dotychczasowego leczenia.
Oceny na podstawie ankiety skonstruowanej na potrzeby badania dokonywano dwukrotnie:
w dniu zmiany dotychczasowego leczenia neuroleptycznego na risperidon oraz po trzech miesi¹cach
terapii risperidonem. W protokole badania uwzglêdniono nastêpuj¹ce grupy leków: neuroleptyki, leki
przeciwparkinsonowskie, leki przeciwdepresyjne, leki normotymiczne, leki nasenne, leki anksjolityczne, leki nootropowe i prokognitywne oraz leki obni¿aj¹ce poziom prolaktyny. Odnotowywano nazwê oraz dawkê stosowanego leku.
Wyniki
Do analizy statystycznej w³¹czono dane dotycz¹ce 4772 chorych, których leczenie zosta³o poddane
analizie. Œredni wiek populacji uczestnicz¹cej w badaniu wynosi³ 43,77 lat.
W tabeli 1 przedstawiono odsetek pacjentów przyjmuj¹cych leki koryguj¹ce objawy uboczne przed
w³¹czeniem risperidonu i 3 miesi¹ce po rozpoczêciu terapii risperidonem.
Jak obrazuj¹ dane zawarte w tabeli, po zamianie dotychczas stosowanego neuroleptyku na risperidon
zanotowano w odniesieniu do ka¿dej z analizowanych grup leków, poza œrodkami normotymicznymi,
istotne statystycznie ró¿nice. Odsetek pacjentów przyjmuj¹cych leki dodatkowe z pozosta³ych grup
uleg³ wyraŸnej zmianie, najbardziej widocznej w odniesieniu do leków redukuj¹cych objawy pozapiramidowe.
Osobnym zagadnieniem, które ujêto w tabeli 2, jest stosowanie dodatkowo („wspomagaj¹co”)
innych neuroleptyków w trakcie prowadzenia terapii lekiem podstawowym. Badania ujawni³y, ¿e stosowanie dodatkowych neuroleptyków jest zjawiskiem czêstym. Œrednio w przeliczeniu na ka¿dego
chorego przed w³¹czeniem risperidonu stosowano 1,33 leku przeciwpsychotycznego. W³¹czenie
risperidonu spowodowa³o istotn¹ (p=0,0001) redukcjê iloœci stosowanych dodatkowych neuroleptyków do œrednio 1,29 leku na osobê. Powy¿sza zale¿noœæ wystêpowa³a zarówno dla ca³ej badanej
populacji, jak i dla poszczególnych grup diagnostycznych (F20 – F29 wg ICD-10).
W tabeli 2 nie uwzglêdniono kategorii diagnostycznych: F24, F26 oraz F27 z uwagi na zbyt ma³e
liczebnoœci reprezentowane w ka¿dej z tych grup (odpowiednio F24 = 17, F26 = 11 i F27 = 1 osoba).
Wartoœci zebrane w tabeli 3 zdaj¹ siê wskazywaæ, ¿e dawka risperidonu ma wp³yw na koniecznoœæ
stosowania dodatkowych leków koryguj¹cych objawy niepo¿¹dane, przy czym wp³yw ten jest
zró¿nicowany. O ile w przypadku koniecznoœci leczenia objawów pozapiramidowych oraz korygowania
zaburzeñ snu i oddzia³ywania przeciwlêkowego widaæ wyraŸny (p<0,01) dodatni zwi¹zek z wielkoœci¹
dawki risperidonu, to dla stosowania œrodków przeciwdepresyjnych i leków prokognitywnych uwidoczni³a siê odwrotna zale¿noœæ.
Omówienie
Przeprowadzone badania wskazuj¹, ¿e po zamianie leczenia na risperidon koniecznoœæ stosowania
leków wspomagaj¹cych uleg³a wyraŸnej redukcji.
Leczenie dodatkowe w terapii zaburzeñ psychotycznych ma dwa podstawowe zadania – zwiêkszenie
skutecznoœci prowadzonej terapii oraz ograniczenie niekorzystnych skutków prowadzonej terapii.
Metodologia przeprowadzonych badañ nie uwzglêdnia³a oceny stanu psychicznego i somatycznego
zarówno przed w³¹czeniem risperidonu, jak i w trakcie jego stosowania, st¹d trudno mówiæ o wskazaniach, którymi kierowali siê lekarze przy stosowaniu leków dodatkowych. Jedynie w przypadku œrod-
98
Leszek Bidzan: Risperidon a leczenie wspomagaj¹ce
Tab. 1. Odsetek pacjentów przyjmuj¹cych leki koryguj¹ce objawy uboczne przed w³¹czeniem risperidonu
i 3 miesi¹ce po rozpoczêciu terapii risperidonem
Table 1. Percentage of patients taking drugs to counteract side effects prior to and 3 months after commencement
of risperidon therapy
Grupa leków
Odsetek pacjentów
przed w³¹czeniem
risperidonu
Odsetek pacjentów po
3 miesi¹cach od
rozpoczêcia terapii
risperidonem.
WartoϾ p
leki przeciwparkinsonowskie
34,43
18,88
<0,0001
leki przeciwdepresyjne
14,56
11,94
<0,0001
leki normotymiczne
14,73
14,67
0,8641
leki nasenne
21,96
16,60
<0,0001
leki anksjolityczne
27,37
20,12
<0,0001
leki nootropowe
i prokognitywne
7,00
5,70
<0,0001
leki obni¿aj¹ce
poziom prolaktyny
0,48
0,10
0,0004
Tab. 2. Œrednia liczba neuroleptyków przypadaj¹cych na leczenie jednego chorego w grupach wyró¿nionych
na podstawie klasyfikacji ICD-10
Table 2. Average number of neuroleptics used per patient in groups according to ICD-10 diagnoses
Symbol rozpoznania wed³ug ICD - 10
F20
F21
F22
F23
F25
F28
F29
przed w³¹czeniem
risperidonu
1,36
1,30
1,26
1,27
1,28
1,30
1,23
w 3. miesi¹cu terapii
risperidonem
1,33
1,27
1,22
1,24
1,26
1,33
1,18
liczebnoϾ
3030
200
792
207
430
27
57
ków zmniejszaj¹cych nasilenie objawów pozapiramidowych i leków obni¿aj¹cych poziom prolaktyny
mo¿na mówiæ o ograniczaniu skutków ubocznych zwi¹zanych z prowadzon¹ terapi¹. W odniesieniu do
tych grup leków odnotowano istotn¹ redukcjê, po zamianie leczenia, odsetku leczonych osób, co
mo¿e wskazywaæ na mniej nasilone objawy pozapiramidowe towarzysz¹ce stosowaniu risperidonu
w stosunku do terapii klasycznymi neuroleptykami [3]. Jednak brak oceny wystêpowania i nasilenia
samych objawów niepo¿¹danych nie do koñca uprawnia do stawiania znaku równoœci pomiêdzy stosowaniem œrodków niweluj¹cych objawy pazapiramidowe a wystêpowaniem samych objawów. Trzeba
bowiem mieæ na uwadze chocia¿by praktykowane w niektórych miejscach „profilaktyczne” stosowanie leków przeciwparkinsonowskich.
99
Leszek Bidzan: Risperidon a leczenie wspomagaj¹ce
Tab. 3. Œrednia dawka risperidonu a koniecznoœæ prowadzenia leczenia koryguj¹cego
Table 3. Average dosage of risperidon and the need to implement corrective treatment
Grupa leków
Œrednia dawka
risperidonu w
Liczba
grupie osób nie
przyjmuj¹cych leku obserwacji
z danej grupy
Œrednia dawka riLiczba
osób przyjmuj¹cych obserwacji
speridonu w grupie
WartoϾ p
lek z danej grupy
przeciwparkinsonowskie
3,979
3778
4,787
895
<0,01
przeciwdepresyjne
4,169
4110
3,877
563
<0,01
normotymiczne
4,093
3977
4,365
696
<0,01
nasenne
4,078
3885
4,411
788
<0,01
anksjolityczne
4,100
3724
4,265
949
<0,01
nootropowe
i prokognitywne
4,150
4401
3,879
272
<0,01
obni¿aj¹ce poziom
prolaktyny
4,134
4668
4,200
5
0,96683
Znaczn¹ trudnoœæ sprawia interpretacja faktu stosowania pozosta³ych grup leków (neuroleptyki, przeciwdepresyjne, nasenne, anksjolityczne), które mog³y byæ stosowane zarówno w celu podwy¿szenia
efektywnoœci podstawowego leku, jak równie¿ dla ograniczenia jego skutków ubocznych. Nale¿y zauwa¿yæ, ¿e obni¿ony nastrój, zaburzenia snu oraz lêk i niepokój mog¹ byæ czêœci¹ obrazu psychopatologicznego psychozy schizofrenicznej, ale równie¿ niejednokrotnie s¹ powodowane przez leczenie
farmakologiczne. Faktem jednak bezspornym jest to, ¿e w trzecim miesi¹cu po zamianie dotychczas
stosowanego neuroleptyku na risperidon istotnie zmniejszy³ siê odsetek pacjentów przyjmuj¹cych
dodatkowe leki (tab. 1), w tym zmniejszy³a siê œrednia iloœæ stosowanych dodatkowo neuroleptyków
u ka¿dego pacjenta (œrednio z 1,33 leku na 1,29 leku na osobê), chocia¿ rozstrzygniêcie, czy spowodowane to by³o lepsz¹ efektywnoœci¹ terapii czy raczej popraw¹ tolerancji, nie jest mo¿liwe.
Ograniczanie polipragmazji jest zjawiskiem korzystnym. Stosowanie jednoczesne kilku leków psychotropowych nie tylko zwiêksza mo¿liwoœæ pojawienia siê objawów ubocznych, ale równie¿ znacznie
utrudnia, a nawet uniemo¿liwia w³aœciw¹ ocenê efektywnoœci poszczególnych œrodków.
Interesuj¹cych informacji dostarcza analiza stosowanego leczenia dodatkowego w zale¿noœci od wielkoœci dawki risperidonu (tab. 3). Zwi¹zek czêstoœci stosowanych leków przeciwparkinsonowskich,
nasennych, anksjolitycznych oraz obni¿aj¹cych poziom prolaktyny z dawk¹ risperidonu mo¿na t³umaczyæ nasilaniem siê objawów niepo¿¹danych. Natomiast za rzadsze stosowanie leków przeciwdepresyjnych i prokognitywnych u osób otrzymuj¹cych wy¿sze dawki risperidonu, byæ mo¿e odpowiedzialne jest dzia³anie kliniczne tego leku. W szeregu prac zwrócono uwagê, ¿e risperidon, oprócz dzia³ania
przeciwpsychotycznego, wywiera równie¿ pozytywny wp³yw na objawy depresyjne oraz poprawia
niektóre funkcje poznawcze [2, 5, 7, 8]. Z tym drugim kierunkiem dzia³ania wi¹zane jest korzystne
dzia³anie risperidonu w terapii osób w wieku podesz³ym [9, 10].
Przeprowadzone badania zawieraj¹ szereg ograniczeñ, które niew¹tpliwie zmniejszaj¹ ich wartoœæ.
Do najwa¿niejszych nale¿y zaliczyæ: brak procedur randomizacyjnych, nielosowy dobór do próby
i przede wszystkim, o czym ju¿ wspominano, pominiêcie oceny stanu psychicznego badanych osób.
100
Leszek Bidzan: Risperidon a leczenie wspomagaj¹ce
Niemniej jednak uzyskane wyniki uprawniaj¹ do stwierdzenia, ¿e zastosowanie risperidonu w terapii
pacjentów z rozpoznan¹ schizofreni¹ i zaburzeniami typu schizofrenii (schizotypowymi) spowodowa³o
ograniczenie koniecznoœci stosowania dodatkowego leczenia neuroleptycznego, jak i leczenia koryguj¹cego objawy uboczne. Wyniki zdaj¹ siê wskazywaæ na potencjalne mo¿liwoœci stosowania risperidonu w grupach pacjentów, u których bezpieczeñstwo prowadzonej terapii stanowi podstawowy problem kliniczny. Tak¹ grup¹ s¹ osoby w wieku podesz³ym, u których terapia risperidonem mo¿e byæ
korzystna równie¿ z uwagi na jego prokognitywne dzia³anie.
Podziêkowania
Wyrazy podziêkowania nale¿¹ siê wszystkim lekarzom uczestnicz¹cym w programie oceny terapii,
a tak¿e przedstawicielom firmy farmaceutycznej Janssen-Cilag monitoruj¹cym badania.
Piœmiennictwo
[1] Taylor D, Aitchinson KJ. The pharmaco-economics of atypical antipsychotics. Int. J. Psychiatry
Clin. Pract. 1999;3:237-248.
[2] Carman J, Peuskens J, Vangeneugden A. Risperidone in the treatment of negative symptoms of schizophrenia: a metaanalysis. Int. Clin. Psychopharmacol 1995;10:207-213.
[3] Kerwin R, Taylor D. New antipsychotics: a review of their current status and clinical potential.
CNS Drugs 1996;1:71-82.
[4] Burns T, Chabannes JP, Demyttenaere K. Switching antipsychotic medications: general recommendations and switching to amisulpride. Current Medical Research and Opinion 2002;18,
4:201-208.
[5] Leucht S, Pitschel-Walz G, Engel RR, Kissling W. Amisulpride an unusual „atypical“ antipsychotic: a metaanalysis of randomized controlled trials. Am. J. Psychiatry 2002;159:180-190.
[6] The ICD-10 Classification of Mental and behavioural Disorders. WHO, Geneva, 1992.
[7] Katz IR, Jeste DV, Mintzer JE, Clyde C, Napolitano J, Brecher M. Comparison of risperidone and placebo for psychosis and behavioral disturbances associated with dementia: a randomized, double-blind trial. J. Clin. Psychiatry 1999;60,2:107-115.
[8] Green MF, Marshall BD, Wirsching WC. Does risperidone improve verbal working memory in
treatment-resistant schizophrenia? Am. J. Psychiatry 1997;154:799-804.
[9] Madhusoodanan S, Brecher M, Brenner R. Risperidone in the treatment of elderly patients
with psychotic disorders. Am. J. Geriatr. Psychiatry 1999;7:132-138.
[10] Kumar V, Brecher M. Psychopharmacology of atypical antipsychotics and clinical outcomes in
elderly patients. J. Clin. Psychiatry 1999;60(suppl):5-9.
Otrzymano/Received 19.05.2004
Zatwierdzono do druku/Accepted 1.06.2004