docformularz dla pary po poronieniu - gabinet
download 
Reklamacja Transkrypt
formularz dla pary po poronieniu - gabinet
Dodatkowe informacje: FORMULARZ DLA PARY PO PORONIENIU ………………………………………………………………………………………………………………………………… lek. med. Laura Grześkowiak ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Data wypełnienia: ………………………………… DANE OSOBOWE ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Imiona: .…………………………………………….…………………………………………………………………… Nazwisko(a): ……………….………………………………………………………………………………………… Adres: ..…………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Tel. kontaktowy: …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… PESEL: …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… 1. Kiedy wystąpiło poronienie? …………………………………………………………………………………………………………………. w którym tygodniu ciąży? …………………………………………………………………………………………………………………. Jak przebiegała ciąża? …………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Jakie były objawy poprzedzające poronienie? …………………………………………………………………………………………………………………. Strona 1 Jakie było leczenie? 7. Jaka była sytuacja zdrowotna przed poronieniem? Ewentualne wyniki badao. ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. 2. Czy występowały problemy z zajściem w ciąże? TAK □jak długo? ……………………………………..…………………. …………………………………………………………………………………………………………………… NIE □ 8. Czy były próby ratowania ciąży? 3. Czy występowały problemy z utrzymaniem ciąży? TAK □w którym tygodniu ciąży? ……………………………………. NIE □ □jakie? …………………………………………………… TAK □jakie? …………………………………………………………… NIE □ 9. Proszę podad: 4. Czy stosowała Pani leki na podtrzymanie ciąży? TAK ……………………………………………………………………………………………………………………. NIE □ pierwsza miesiączka po poronieniu …………………………………………………………………. powrót do płodności ……………………………………………………………………………………… 5. Czy mierzyła Pani podstawową temperaturę ciała? TAK □ NIE □ jeśli TAK – jak ona się przedstawiała? …………………………………………………………….… – jak wyglądały cykle miesiączkowe? ……………………………………………….….. samopoczucie ……………………………………………………………………………………………… 10. Wyniki badao laboratoryjnych po poronieniu. W miarę możliwośd proszę dołączyd kserokopię. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 6. Kiedy było pierwsze i ostatnie badanie ginekologiczne, jakie były wyniki? pierwsze ………………………………wyniki ………………………………………………………….... ostatnie ………………………………wyniki ………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………… 11. Wyniki badao laboratoryjnych na chwilę obecną. W miarę możliwośd proszę dołączyd kserokopię. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Strona 2 Strona 3
