Wniosek dotyczący zajęcia pasa drogowego pod stoisko handlowe
Transkrypt
Wniosek dotyczący zajęcia pasa drogowego pod stoisko handlowe
Wniosek dotyczący zajęcia pasa drogowego pod stoisko handlowe ............................................................... ...................................... dnia .................. imię i nazwisko ............................................................... ulica ............................................................... kod, miejscowość ................................................................ nr telefonu ................................................................ NIP Powiatowy Zarząd Dróg w Bełchatowie 97-400 Bełchatów ul. Lipowa 67 A Proszę o wyrażenie zgody na ustawienie stoiska handlowego(usługowego) ............................... o powierzchni ........................ m 2 na ulicy ..................................................................................... w terminie od dnia ....................... do dnia .......................... Nr ostatniej decyzji: ........... /.......... z dnia ........................... .............................................................. (podpis wnioskodawcy) Załączniki: 1 )........................................................................... 2)........................................................................... 3)..........................................................................