Sprzedający: Zamawiający: Strefa Ruchu Maciej Czerwiński imię i

Sprzedający: Zamawiający: Strefa Ruchu Maciej Czerwiński imię i

Rezerwacja wstępna - umowa
Wysyłając rezerwację wstępną zobowiązują się Państwo do wpłaty zaliczki w wysokości 25% wartości zamówienia do 3 dni od złożenia
rezerwacji. W przypadku przekroczenia terminu rezerwacja zostaje automatycznie anulowana. Rezerwacja nie będzie ważna w
przypadku wpłaty mniejszej niż25% wartości zamówienia, jak również w przypadku braku wpłaty pozostałej kwoty w wyznaczonym
terminie tj. do 28.02.2017. O udziale w imprezie wyjazdowej Strefy Ruchu decyduje kolejność pisemnych zgłoszeń.
Data złożenia rezerwacji:
………………………………………………….
Sprzedający:
Strefa Ruchu Maciej Czerwiński
Bogusławskiego 14/22
01-923 Warszawa
Zamawiający:
imię i nazwisko:
telefon:
mail:
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Nazwa wyjazdu
2017.02.11-18 – FERIE ZIMOWE – GERLITZEN ALPEN AUSTRIA – FAMILIJNIE NARTY/SNOWBOARD
Zakwaterowanie
Alpenrose Sport Hotel
Pokoje
2,3,4 i wieloosobowe
Miejsce
masyw Gerlizen - Austria
Termin
11-18 lutego 2017
Wyżywienie
HB – śniadania i obiadokolacje
Transport
Autokar/Bus lub dojazd własny
Lp
Imię i nazwisko (z paszportu)
Data urodzenia
lub PESEL
Adres zameldowania
Poziom
umiejętności*
Narty /
Snowboard **
Będzie brał
udział w
zajęciach
pływania
tak/nie ***
Szkolenie na
stoku tak/nie
1
2
3
4
5
* „P” - początkujący, „Ś” – średnio zaawansowany (samodzielna jazda na wyciągu talerzykowym i zjazd pługiem), „Z” – zaawansowany (swobodne zjeżdżanie –
początki skrętu na krawędziach)
** proszę zaznaczyć N dla nart i S dla snowboardu.
*** proszę zaznaczyć „tak Z” dla osób które potrafią samodzielnie przepłynąć 25metrów lub więcej dowolnym stylem, oraz „tak P” dla pozostałych osób. Dodatkowo
płatne.
Integralną częścią kalkulacji i umowy są WARUNKI UCZESTNICTWA. http://strefa-ruchu.pl/wyjazdy/pliki-do-pobrania/
Wpłaty dokonuje się osobiście, bądź przelewem na konto Strefy Ruchu:
STREFA RUCHU Maciej Czerwiński ul. Bogusławskiego 14/22 , 01-923 Warszawa
Bank Millennium: 69 1160 2202 0000 0001 3628 3883
Podsumowanie zamówienia:
Turystyka:
ilość osób dorosłych:
0
cena:
2 079 zł
0 zł
suma zamówienia:
0 zł
ilość dzieci w pokoju z dwójką dorosłych:
0
1 879 zł
0 zł
wartość zaliczki:
0 zł
dopłata do 28.01.2017:
0 zł
suma zamówienia:
0€
ilość dzieci w pokoju z jednym dorosłym:
0
1 979 zł
0 zł
ilość osób korzystających z naszego transportu:
0
350 zł
0 zł
ilość osób dorosłych w pokoju jednoosobowym:
0
3 499 zł
0 zł
ilość osób:
max 2 wejścia
wyjście do aquaparku:
0
105 zł
0 zł
Ilość osób dorosłych korzystających ze szkolenia nastoku:
0
350 zł
0 zł
Karnet narciarski - nie odpowiadamy za ewentualne zmiany cen karnetów, płatne najpóźniej do 09.02.2017
ilość dzieci w wieku do 6 lat:
0€
0€
ilość dzieci od 6 do 15 lat:
80 €
0€
ilość dziec i od 15 do 18 lat:
105 €
0€
ilość osób dorosłych:
212 €
0€
podpis klienta
………………………………………………………………………………..
Na mocy zawartej pomiędzy SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. i BIUREM PODRÓŻY umowy generalnej ubezpieczenia nr 200229 z dnia 01.03.2014r każdy uczestnik imprezy
turystycznej BIURA PODRÓŻY zgłoszony do SIGNAL IDUNA POLSKA TU S.A. zgodnie z postanowieniami umowy generalnej objęty jest ubezpieczeniem Następstw
Nieszczęśliwych Wypadków na terenie Rzeczypospolitej Polskiej oraz może zostać objęty ubezpieczeniem Kosztów Imprezy Turystycznej. Pakiety ubezpieczeniowe BIURA
PODRÓŻY obejmują:
Ubezpieczenie NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW
Wybrany zakres ubezpieczenia
zakres terytorialny, wariant, rozszerzenia ochrony ubezpieczeniowej, ryzyka i sumy ubezpieczenia
Polska STANDARD NNW DLA DZIECI, MŁODZIEŻY I PERSONELU SZKÓŁ ORAZ ZAKŁADÓW OPIEKUŃCZYCH NA KOLONIACH, OBOZACH
I WCZASACH NNW 10 000 PLN
Polska STANDARD grupy dorosłych NNW 10 000 PLN
Polska SUPER NNW DLA DZIECI, MŁODZIEŻY I PERSONELU SZKÓŁ ORAZ ZAKŁADÓW OPIEKUŃCZYCH NA KOLONIACH, OBOZACH I
WCZASACH NNW 20 000 PLN
Polska SUPER grupy dorosłych NNW 20 000 PLN
Ubezpieczenie KOSZTÓW IMPREZY TURYSTYCZNEJ
wariant, wersja rozszerzenia ochrony ubezpieczeniowej,
Wybrany zakres ubezpieczenia
STANDARD 100%
STANDARD 100% + CP
„Niżej podpisany/na deklaruję za siebie i za innych uczestników imprezy, w imieniu których dokonuję płatności za imprezę turystyczną, że przed zawarciem umowy uczestnictwa/ umowy
zgłoszenia udziału w imprezie turystycznej otrzymałem/am następujące OWU: Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków na terenie Rzeczypospolitej Polskiej,
zatwierdzone uchwałą nr 6/Z/2015 Zarządu SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z dnia 16.02.2015 roku zmienione aneksem nr 1 z dnia 15.12.2015 roku oraz Ogólne Warunki
Ubezpieczenia KOSZTÓW IMPREZY TURYSTYCZNEJ zatwierdzone uchwałą Nr 17/Z/2013 Zarządu SIGNAL IDUNA Polska TU S.A z dnia 27.03.2013 roku zmienione z aneksem nr 1 z dnia 17.06.2015
roku oraz aneksem nr 2 z dnia 15.12.2015 r., stanowiące załącznik do niniejszej umowy. - dotyczy imprez turystycznych na terenie RP.
Na mocy zawartej pomiędzy SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. i BIUREM PODRÓŻY umowy generalnej ubezpieczenia nr 202781 z dnia 01.04.2014r każdy uczestnik imprezy turystycznej BIURA
PODRÓŻY zgłoszony do SIGNAL IDUNA POLSKA TU S.A. zgodnie z postanowieniami umowy generalnej objęty jest ubezpieczeniem SIGNAL IDUNA Bezpieczne Podróże oraz może zostać objęty
ubezpieczeniem Kosztów Imprezy Turystycznej. Pakiety ubezpieczeniowe BIURA PODRÓŻY obejmują:
Ubezpieczenie SIGNAL IDUNA BEZPIECZNE PODRÓŻE
zakres terytorialny, wariant, rozszerzenia ochrony ubezpieczeniowej, ryzyka i sumy ubezpieczenia
Wybrany zakres ubezpieczenia
EUROPA, STANDARD KL 10 000 EUR, NNW 15 000 PLN, BP 800 PLN
EUROPA, STANDARD KL 20 000 EUR, NNW 15 000 PLN, BP 800 PLN
EUROPA, STANDARD KL 10 000 EUR, NNW 15 000 PLN, BP 800 PLN +HR
EUROPA, STANDARD KL 20 000 EUR, NNW 15 000 PLN, BP 800 PLN +HR
EUROPA, STANDARD KL 10 000 EUR, NNW 15 000 PLN, BP 800 PLN +CP
EUROPA, STANDARD KL 20 000 EUR, NNW 15 000 PLN, BP 800 PLN +CP
EUROPA, STANDARD KL 10 000 EUR, NNW 15 000 PLN, BP 800 PLN + 30 000 EUR +SZ
EUROPA, STANDARD KL 20 000 EUR, NNW 15 000 PLN, BP 800 PLN + 30 000 EUR +SZ
EUROPA, STANDARD KL 10 000 EUR, NNW 15 000 PLN, BP 800 PLN + 30 000 EUR + HR +SZ
EUROPA, STANDARD KL 20 000 EUR, NNW 15 000 PLN, BP 800 PLN + 30 000 EUR + HR +SZ
EUROPA, STANDARD KL 10 000 EUR, NNW 15 000 PLN, BP 800 PLN + 30 000 EUR + CP +SZ
EUROPA, STANDARD KL 20 000 EUR, NNW 15 000 PLN, BP 800 PLN + 30 000 EUR + CP +SZ
Ubezpieczenie KOSZTÓW IMPREZY TURYSTYCZNEJ
wariant, wersja rozszerzenia ochrony ubezpieczeniowej,
Wybrany zakres ubezpieczenia
STANDARD 80%
STANDARD 80% + CP
STANDARD 100%
STANDARD 100% + CP
Niżej podpisany/na deklaruję za siebie i za innych uczestników imprezy, w imieniu których dokonuję płatności za imprezę turystyczną, że przed zawarciem umowy uczestnictwa/ umowy zgłoszenia
udziału w imprezie turystycznej otrzymałem/am następujące OWU: Ogólne Warunki Ubezpieczenia SIGNAL IDUNAL BEZPIECZNE PODRÓŻE, zatwierdzone uchwałą Nr 71/Z/2015 Zarządu SIGNAL
IDUNA Polska TU S.A. z dnia 15.12.2015 r. oraz Ogólne Warunki Ubezpieczenia KOSZTÓW IMPREZY TURYSTYCZNEJ zatwierdzone uchwałą Nr 17/Z/2013 Zarządu SIGNAL IDUNA Polska TU S.A z
dnia 27.03.2013 roku zmienione aneksem nr 1 z dnia 17.06.2015 r. oraz aneksem nr 2 z dnia 15.12.2015 r., stanowiące załącznik do niniejszej umowy - dotyczy imprez zagranicznych.
Ubezpieczony wyraża zgodę na udostępnienie SIGNAL IDUNA przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych dokumentacji medycznej oraz przez NFZ nazw i adresów świadczeniodawców (a
także zwalnia lekarzy w kraju i za granicą z tajemnicy lekarskiej) w celu ustalenia prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia. Zgoda jest ważna pod
warunkiem zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego. Ubezpieczyciel przetwarza dane osobowe zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych w celu realizacji umowy
ubezpieczenia. Każda osoba ma prawo dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania
podpis klienta
………………………………………………………………………………..