umowa – zgłoszenie - Biuro Podróży PARTNER

Biuro Podróży PARTNER BPO Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp. K.
41-308 Dąbrowa Górnicza, Al. Józefa. Piłsudskiego 92
tel. 32 792 86 05, 792 86 06, 792 76 87 fax. 32 794 60 07 e-mail: [email protected]
NIP 629-24-63-832 REGON 242807270 KRS 0000425789 Sąd Rejonowy w Katowicach Wydział VIII Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego
Rejestr Organizatorów i Pośredników Turystycznych Marszałka Województwa Śląskiego- nr wpisu 278
Gwarant: SIGNAL IDUNA POLSKA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Nr gwarancji: M 206252
Beneficjentem gwarancji jest Marszałek Województwa Śląskiego.
www.bppartner.com.pl
ING Bank Śląski o/ Dąbrowa Górnicza Nr rachunku 07 1050 1360 1000 0023 5973 0203
UMOWA – ZGŁOSZENIE uczestnictwa w imprezie turystycznej
/PODSTAWA PRAWNA UMOWY- USTAWA Z 29.08.1997 R. O USŁUGACH TURYSTYCZNYCH/
Dane Klienta
zgłaszającego udział w
imprezie:
Imię i nazwisko
Adres
Telefon kontaktowy
ZGŁASZAM UDZIAŁ W IMPREZIE NASTĘPUJĄCYCH OSÓB:
Lp.
Imię i nazwisko
Data ur.
Adres
1.
2.
3.
4.
RODZAJ IMPREZY:
Wczasy
Wycieczka
Obóz młodzieżowy
Kolonia
WARUNKI IMPREZY:
Kraj:
Miejscowość:
Termin imprezy od/do:
kategoria
Ilość noclegów:
Zakwaterowanie:
Rodzaj pokoju:
Wyżywienie:
Transport:
OB
BB
HB
sam nocleg
nocleg +śniadanie
nocleg + śn. + obiadokol.
FB
Autokar:
nocleg+śn.+ob.+kol.
Dojazd własny:
Data wyjazdu:
Godz. wyjazdu:
Miejsce zbiórki:
Data powrotu
Godz. powrotu
Miejsce zbiórki
Ubezpieczenie:
Cena:
Ilość:
Razem:
Uwagi:
Osoba dorosła
Dziecko
Zniżki
Ogółem do zapłaty:
Gotówka
Przelew
ZALICZKA 30%
Dnia:
Kwota:
Nr paragonu
DOPŁATA
Dnia:
Kwota:
Nr paragonu
REZYGNACJA
Dnia:
Potrącono:
Zwrócono:
Na mocy zawartej pomiędzy SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. i BIUREM PODRÓŻY umowy generalnej ubezpieczenia nr 201028 z dnia 09.01.2012/nr 201029 z dnia 09.01.2012 każdy uczestnik imprezy turystycznej BIURA
PODRÓŻY zgłoszony do SIGNAL IDUNA POLSKA TU S.A. zgodnie z postanowieniami umowy generalnej objęty jest ubezpieczeniem Następstw Nieszczęśliwych Wypadków na terenie Rzeczypospolitej Polskiej oraz może
być objęty ubezpieczeniem Kosztów Imprezy Turystycznej. Pakiety ubezpieczeniowe BIURA PODRÓŻY obejmują: Ubezpieczenia NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW (NNW_1 Polska, STANDARD NNI
10 000PLN), Ubezpieczenie KOSZTÓW IMPREZY TURYSTYCZNEJ (NNW_RG_1 STANDARD wersja 80%)/objęty jest ubezpieczenie m SIGNAL IDUNA Bezpieczne Podróże oraz może zostać objęty ubezpieczeniem Kosztów
Imprezy Turystycznej. Pakiety ubezpieczenia BIURA PODRÓŻY obejmują: Ubezpieczenie SIGNAL IDUNA BEZPIECZNE PODRÓŻE (EUROPA, STANDARD, KL 10 000 EUR, NNW 15 000 PLN, BP 1 000 PLN), Ubezpieczenie
KOSZTÓW IMPREZY TURYSTYCZNEJ (Koszty Rezygnacji z Imprezy, STANDARD, wersja 100% do 3 000 PLN za osobę). Na życzenie klienta każde z ubezpieczeń może zostać rozszerzone.
1) Ja niżej podpisany/na deklaruję za siebie i za innych uczestników imprezy, w imieniu, których dokonuję płatności za imprezę turystyczną, że przed zawarciem umowy uczestnictwa/ umowy zgłoszenia udziału w
imprezie turystycznej otrzymałem/am następujące OWU: Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, zatwierdzone uchwałą nr 6/Z/2015 Zarządu
SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z dnia 16.02.2015 roku zmienione aneksem nr 1 z dnia 15.12.2015 roku oraz Ogólne Warunki Ubezpieczenia KOSZTÓW IMPREZY TURYSTYCZNEJ zatwierdzone
uchwałą Nr 17/Z/2013 Zarządu SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. z dnia 27.03.2013 roku zmienione aneksem z dnia 17.06.2015 roku oraz aneksem nr 2 z dnia 15.12.2015, stanowiące załącznik do niniejszej umowy/ Niżej
podpisany/na deklaruję za siebie i za innych uczestników imprezy, w imieniu, których dokonuję płatności za imprezę turystyczną, że przed zawarciem umowy uczestnictwa/ umowy zgłoszenia udziału w imprezie
turystycznej otrzymałem/am następujące OWU: Ogólne Warunki Ubezpieczenia SIGNAL IDUNAL BEZPIECZNE PODRÓŻE, zatwierdzone uchwałą Nr 71/Z/2015 Zarządu SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. z dnia 15.12.2015 r.
oraz Ogólne Warunki Ubezpieczenia KOSZTÓW IMPREZY TURYSTYCZNEJ zatwierdzone uchwałą Nr 17/Z/2013 Zarządu SIGNAL IDUNA Polska TU S.A z dnia 27.03.2013 roku zmienione aneksem nr 1 z dnia 17.06.2015 r.
oraz aneksem nr 2 z dnia 15.12.2015 r., stanowiące załącznik do niniejszej umowy. 2) Ubezpieczony wyraża zgodę na udostępnienie SIGNAL IDUNA przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych dokumentacji
medycznej oraz przez NFZ nazw i adresów świadczeniodawców (a także zwalnia lekarzy w kraju i za granicą z tajemnicy lekarskiej) w celu ustalenia prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości
tego świadczenia. Zgoda jest ważna pod warunkiem zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego. Ubezpieczyciel przetwarza dane osobowe zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych w celu
realizacji umowy ubezpieczenia. Każda osoba ma prawo dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania. Ogólne Warunki Ubezpieczenia Kosztów Imprezy Turystycznej zatwierdzone Uchwałą nr 65/Z/2010 z dn.
01.12.2010, które wykupiłam/em - co potwierdzam w imieniu swoim i zgłoszonych przeze mnie osób własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przechowywanie swoich i zgłoszonych przeze mnie
osób danych osobowych i ich przetwarzanie i wykorzystanie przez Biuro Podróży PARTNER BPO Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp. K. zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997 r. (Dz.
U. z 2002 r. BPO nr 101, poz. 926, z późn. zm ).
Biuro Podróży PARTNER BPO Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp. K.
www.bppartner.com.pl
Data
41-308 Dąbrowa Górnicza, Al. Józefa. Piłsudskiego 92
tel. 32 792 86 05, 792 86 06, 792 76 87 fax. 32 794 60 07 e-mail: [email protected]
NIP 629-24-63-832 REGON 242807270 KRS 0000425789 Sąd Rejonowy w Katowicach Wydział VIII Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego
Rejestr Organizatorów i Pośredników Turystycznych Marszałka Województwa Śląskiego- nr wpisu 278
Gwarant: SIGNAL IDUNA POLSKA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Nr gwarancji: M 206252
Beneficjentem gwarancji jest Marszałek Województwa Śląskiego.
Podpis pracownika
BIURA PODRÓŻY
ING Bank Śląski o/ Dąbrowa Górnicza Nr rachunku 07 1050 1360 1000 0023 5973 0203
Pieczątka BIURA PODRÓŻY
Druk Umowy – Zgłoszenie uczestnictwa w imprezie turystycznej obowiązujący od 14.06.2016 r.
Data i Czytelny Podpis Klienta: