Zaświadczenie o niezaleganiu w składkach[...]

z0\
r#*?-1^?:,ffi::zen
a
sporecznvch
ul. senatorska 6/8, 00-gt7 warszawa
28-05-201s
data wydania
ZASWIADCZENIE O NIEZALEGANIU
W OPI,ACANIU SKI,ADEK
l.
Nr zaSwiadczenia: 4400712N15 l0A0F977
2.
Dane wnioskodawcy (platnika skladek):
Nazwa / Nazwisko i irnig / Adres: EMFESZ NG POLSKA spoLKA z OGRANICZONA
ODPOWIEDZIALNOSCIA / ul. AL. UJAZDOWSKIE 41 00-540 WARSZAWA
NIP
6 2 8
I 9 4
a
REGON
1
J
0 5 5
8 2
5
9 4 2
6
PESEL
Seria i nr dowodu osobistego* / paszportu*
podaje sig numery NIP i REGON, a w przypadku braku tych numerdw tub jednego z nich - numer PESEL lub serig
rutmer dowodu osobistego albo paszportu)
3.
i
Za{wiadcza sig, 2e wnioskodawca (platnik skladek) zobowi4zany jest do oplacania skladek na:
a)
ubezpieczenia spoleczne *
b)@*
c)
ubezpieczenie zdrowotne *
d)
Fundusz Pracy *
e) Fundusz Gwarantowanych
Swiadczeri Pracowniczych *
nie posiada zalegloici wedlug stanu na dziefi
m-m-PTilflFl
dzreh
miesi4c
Za{wiad'czenie wydaje sig na wniosek platnika skladek, na podstawie art. 50 ust. 4 i art. 123 ustawy z 13 paidziernika
1998 r. o systemie ubezpieczeh spolecznych (Dz. U. 22015 r. poz. l2l) oraz art.217 i 218 Kodeksu postgpowania
administracyjnego.
STARSZY INSPEKTOR
r
Bogy','lPY{ffile*p,a,
piecz4tka sluZbowa i podpis
upowaZnionego pracownika
* niepotrrebne skreilii
ZUS S-72
A
wvwv.zus.pl
22 538 24 LL do L4
faks 22 827 25 55