1`1 1`5

7.:\I.,\CZNIK
do ruzpvrz;~dzt"nia
Sprawit"dliwuśl..:i
z dnia I) I..:Zl:rwca lO lir.
" ..\RTA ZGLOS/.f:NIA
L
t\.
W.~G.~ - ".·\RTĘ ZGLOSZENIA
u NIEBIESKI~I KOLORE~1.
Wlasciwa
kandydat
·Zgodnil:
rada
U.
gminy*,
do
z art. 15S ~ 1 pkl -Iusla\\"y
DaliI:
WYI'ELNIC
której
nasl<;pujc
Z
z dnia
kandydata
na lawnika
/wypl;;/nia
kandydat/:
IlllIC (1I1111111a)
1 nai'\\"I~~o
N:IZ\\'IS~:l poprl.cunw
UZYW:lll":
11Illl'lJ.lflll,.blni\\
;
D:JI:Jlnll":JSCCWf,JZClll:l
UhY\\:lI~'I~I\\11
Numcl
PESEt
"II'
I\hqsn'
mcszka
)
Z:Jlllll:Szbl1l:J.
ze wsbz:ullcm.
oJ ilu 1:11blldyJal
ll:l l~'lcnic gl1\ill~'
Adrcs Ut' b\lCSPOIlUCIlCJI l Janc konlakto\\'c
llm,I\\l·:!II. nUllIl'r lckfnnu
Jur<'":'I··lllaill
\\' miejscu
11I1l1llCltelefonu
pr:ll'Y i l'\\'<."lltu:llnic
'"
.:1\\0.10\\1'
["
x'i'lohclIlIrJ
)oIZOS!:!]C
1'1
'li Ilu 1;1\kalll.lyU:l! Jest i';:lllllulHon~' lub pIO\\~.JLizl uZI:llaIIlOSt:
'oSI'lo'li:lrl7;! Il:l tlor":ll1":gnlln~'
W~ 1..sZI:lkl·lIl1· i kiaun..:k
lnp. \\~~/.sz<."donOllliczlI~'.
'.1
1'5
sh'llllle
- I~'dllljk hudowbny'
SI:llUS za\\'lldo\\'Y
InI' pracownik,
tH'az \\:,kaz:llli..:,
przcu:,i"hillrca,
od ilu lal (micsi"cyl
:-'lie]~,:..: Pl:ll'~ luh prllwaJzonq
I)
ŻY~II
zgłoszenie
" ..\
DRUKO\\'ANY~II
L1TERA~11. n:.·\I{'!Y~1
kandydala
17 lipca 2001 r. - Pra\\'o o uSlroju s,!dó\\" powsz~dll1ych
późno zm.),
,
l
n
NA LAWI"
):
puz. 1070.
,
NALEŻY
" ..\NUHIATA
,\Iilli:,lra
JZI;llalnuin.
D"S\\'I:ltkzcnlc
w pr;ll,:~' spokollq
\' t'rganii'a..:,iadl
spllkcznyehl
(np
elll..:ry1.
\\' 1H1l1
ZIOwsk:lzalllcm.
czl{IlIk()SI\\'o
I\llllYwy k:.It\UyJUW:.tlll:1 !l:J l:l\\11ib
Illli'lmaqa
t' pdlll":l\lU
funkcji
ł;l\\ll1~a \\' 1>I.\Prz",ul\1('h
(Dz.
li, Nr
C)S.
·~ul.'ll~'i~d\
If.
ll~~~~~:11~~~:':1::'
~~~: ':
17
~j~~I~~I:~~'::1
~
~~~;I:l ~:: ~Ir~y(:~ S~1~1;:rl'~Yll.11
IlrmnlJ{'Ja. Ci'y zgbS7:JlIY bIl(J~'Ual leSt plUpUrH'\~~IIl~' do
'f7eku\l;} \\' SPf;}\\"Jt,:'h z zaklcsu pla\\';} PI;.J~'Y\\I;*" '1l'
~~:J~:~:~~,II;~l:::\~.I~;~~~~IJ::
I:::~~"~,~:JZ;.Jl;ll'~·lll szcZCg,.lll;1
1"(1:/1'h,.aklt IIIll.:JJca
II'
I"lIht")T;" IIIU:tltl
II"
dollJc:.n~
fJ(lIyhl//!
'''I"h'}
C.
I
Dane POdllliOlll zgl:lszaj<:!ccgo kandydata
Na;\\:l
na ławnika (wypełnia
podmiot
zglaszaj~!cy):
Ilu..!nllC'lu I H'In;lt,:'7r,:IllCslcdzlhy
,
111I11.'
l n:l7Wlsl.:1I11sohy 7gIaS7<l):!l'c.ll.::mdyd:1I<l, Upr:l\\lU()lIC)
lo II.'Pll~Zl'Ill:Ll',11
;
I'.~PIS oSllhy i'gbS7;lI:JI'CI bIlJyJ:ll:i,
Upr:i\~lliolll.'l ..1.1
l'l'll'7l"nl;l1.'11
N;l7\~:l InUl11l" 'l"Jcstnl luh l'wiJI.'IlC,lI. Jol.:tórych
pOJlI1l111
I.'SI"prS:lllY
*
Dam' II.'I,·:ldl,'s.I\\,'
thl I.:orl.'spoll(kll~-ji: adrcs (iczl.'li jl.'sl illllY
117.;lJII.'S slcJzlb~·I.
Il'!dilll
bllll:ll.:ltl\\Y
l :iJrI.'S c-m:lil
Prac:, sądu \\'Ypdnia \\' o~~ki C wyl:!cznic rubrykę 1.
Sloso\\'llic do ano 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r, o ochroni\.' danych osobowych
(Dz.
. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926, Z pożn, ZIl1,) oswiadcz:llll.
że wyrażam zgudr;.- na przel\varz<:Inie moich danych osobowych
zal1lie5zcwnych
w
niniejszej karcir: zgloszcnia
w zakresie niezbęJn)'111 do przeprowadzenia
procedury wyboru ławników prz\.'z radt; gminy
oraz do czynności administracyjnych
s;,!du zwi<:!zanych z organizacj~! pracy ławników.
\\'yraż:llll
zgodt; n:l J..::lndyuowanie i pOlwienlz:llłł
prawdziwoSl:
danyt:h 7.aw:II'IYl:h \\' J..::ln'il' zgłoszl'ni:l
",lasnon;cznYIII
polipisl'lI1.
Illll'jsl"o\\nk
Polwicn!z:lm
i &ua \\'yp,'lni"lli:1
pnl\nlziwośl:
IlllICI~lI\~I'~
danych
zaw:lrlych
w J..:arcil' zgloszcnia
I lbl;l wypdnil.'l\1:l1
wl:l!'iJlon;anym
podpisem,
tl·~·tl'lny
PllliPIS plaC:;':l :;':ldu alhll ,'sl.hy
pUt.llllltll nbl.'slnny
\\' :111 162 ~ I uSlawy
Il'PIC7l'llllll-lL"l'j
7 dma 27 hl'cI
2001
P,I\\S/Cdlll~l,;h.
l
-
I'la\\,1
n
IIS11flJU :;':ldc'\\
UPI';l\l1lilllll.',l .III zgłoS7l.'llIa
kandydal:L
h:fd; ,ll.'dllrg"
'I. pi~'l'd'l.icsil.'l'llI ohY\\':lldl zgbszaH,'y"'h
kalldyd:llal
POLICZENIE:
Zgłoszenie.
które
wpłynęło
do rady gminy
"27 lipcl
200 I r. - Pr.lwa o UStroju sądów
art,
*2-
162
Sprawieuliwości
;) ustawy
Z unia
z dnia
<)
27 lipca 2001
czerwca
2011
po uplywir:
powszechnych,
r. - Prawo
r. w sprawil.'
terminu
okrdlollt:go
lub niespelniaj;~ce
o ustroju
sposobu
s.,do\\'
post~powal1ia
wymagall
wart.
I G:'.
*
I ustaw~
IOrlll<:llnych, o którydl
po\\'szr:chnyc:h
Z dukumt:nl:1llli
i rozporz:,dzt:nill
złożonymi
z dnia
lilowa
w
Ministra
radlllll
g.lllin
rr7y 7głaS7<lllill kandyd;l\(')\\'
zgło57Cnin
k:mdyd:ll:l
KarnlO:gu: oSn'i"Jc.:zcnic
osbr:i'cnin
publicznego
rodzi(,:ir.:lskil.-j. a także
slanic..' zdrowia.
Rc:jcslru
c:widtncji:
lislil osób
W przypadku
uraz wzoru
przywrlH':~lIill.
k"ndydntil.
ze nic jesl
lub przeslępslWU
że wladza
Sądowego
prowadzone
skarbun'(::
rodzicielsku
illbo odpis
zglaszaj.!cych
na lawnika.
nic:odc:brania
powinicn
k,1l1Y zgłoszenia.
K:lrl~ zgłoszenin
kandydata}
odcbrać
IlllI ugranic.:zolla
podmiot
doklll1ll;'lIlóW w Il.'l'minil: wyżej
ani zawieszona:
zglasz<lj.!cy
zaświadt:/.l.:lIie
dwa zJj~Ci:l:
na lawnika
J~,"jc:al'll
~kig'llll:
I.
był puzb~\\\"iollY \\"lildi'Y
kbr:-.kll.·
aklllaln)'
wpis do inrh..'go wlasciwt:gu
kandydala
terminie
wskazanym,
ławnika:
z Kr:tjun'l.:gu
o rrnslqlSI\\'1I
że nic jes! lub nit:'
lilllkcji
I>olwicrdzając,"
\V nieprzekraczalilym
(ill/ilrlllal:ja
nicJlIll pl'SI~'po\\'ilnjc
kandydilla,
do wykonywania
lub zaswiadczlO:nie
:iię; ba JabzlO:gu bi\.:gu. TCl'lnin do
pozoslawia
wrn? 7:lh!cznikallli
przt:'l:iwkv
oswiadczcnic
nic z{lswla
slwicrJz"j~\,,'lO: brak przt:'ciwn'skaz<lll
Krajowcgo
zost:1l wybrany
nil lawników
nic podlega
lub kandydat.
60 dlli od dnia przeprowadzenia
dokul1ll:11!acja zosIani!.: zni$zl.'zona
(I
odpis
kl("ry nil.'
Wybl..H"l.)\\'.
w lI..'l"millil.'
.10 dni.
Jnfonnal.'je
W
wlasciwcgo
zawarle
razi\,,' zaislnienia
s.,du.
\\' karcie zgloszenia
jakidlkolwiek
s.! jl,.'dnoczL'Snic: wykorzyslywanl,.'
zmian
lawnik
powinien
je
przl.'Z adlllillislral.'j~
zglosić
do
oddziału
r
!'l.'jc:slrll lub
:-;!Ju.
adlllilli:;!r~lr.:~,illcg\l