Karta zgłoszenia dziecka dojeżdżającego do świetlicy
Transkrypt
Karta zgłoszenia dziecka dojeżdżającego do świetlicy
SZKOŁA PODSTAWOWA W TANOWIE KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DOJEŻDŻAJĄCEGO DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ rok szkolny 2016/2017 1. Dane dziecka Imię i nazwisko dziecka……………………………………….……………..…………..…….. data urodzenia …………………………. Adres zamieszkania: ………………….…………………………….……………………………..……….…………………………….…..…… Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów): …………………………………………………..…………………………………….….…… Telefon kontaktowy: matka ………………………………………………………., zakład pracy ………………………….………..….. ojciec ………………………………………………………., zakład pracy …………………………………….….. Dodatkowe informacje o dziecku: (np. stała choroba) …………………………………………………………………………………. 2. Sposób powrotu dziecka do domu: BUSEM SZKOLNYM SAMOCHODEM PRYWATNYM (dziecko spoza obwodu) Czy dziecko może samo wracać do domu? TAK* NIE** * - proszę podać godzinę, o której dziecko ma wracać do domu ………………………………….. ** - proszę o wypisanie wszystkich osób (poza rodzicami) upoważnionych do odbioru dziecka: ……………………………………………………………………………. ……………..……………………………………………………………. …………………………………………………………………..………. ……………………………………………………………………………. Karty zgłoszenia proszę składać u wychowawców świetlicy do 15 września. Roczną opłatę w wysokości …….. złotych za dziecko należy uiszczać w sekretariacie szkoły. 4. Proszę zaznaczyć odpowiednią opcję: Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody, aby moje dziecko uczestniczyło w zajęciach komputerowych w ramach zajęć świetlicowych (dwa razy w tygodniu). Proszę, aby: moje dziecko zawsze odrabiało pracę domową w szkole / nie odrabiało lekcji w szkole / samo może dokonać wyboru czy danego dnia odrabia pracę domową w szkole. 5. Deklaracje. Deklaruję, że zapisując dziecko na dodatkowe zajęcia pozalekcyjne wyrażam jednocześnie zgodę na odbiór dziecka ze świetlicy przez nauczyciela prowadzącego dane zajęcia. Zobowiązuję się każdorazowo powiadamiać (telefonicznie, pisemnie, ustnie) wychowawców świetlicy o wcześniejszym wyjściu mojego dziecka lub jego odbiorze przez osoby nie podane w niniejszej deklaracji. Dnia …………………………… …………….…………………………….. Podpis rodziców (opiekunów)