Streszczenie rozprawy doktorskiej

Dominik Bień
ROLA MIOGENNYCH PRZEDSIONKOWYCH
POTENCJAŁÓW WYWOŁANYCH
W DIAGNOSTYCE ZAWROTÓW GŁOWY
O RÓŻNEJ ETIOLOGII
ROZPRAWA NA STOPIEŃ DOKTORA NAUK MEDYCZNYCH
BADANIA WYKONANO W KLINICE OTORYNOLARYNGOLOGII
I ONKOLOGII LARYNGOLOGICZNEJ Z KLINICZNYM ODDZIAŁEM CHIRURGII
CZASZKOWO-SZCZĘKOWO-TWARZOWEJ
WOJSKOWEGO INSTYTUTU MEDYCZNEGO W WARSZAWIE
PROMOTOR:
płk prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz
Klinika Otorynolaryngoologii i Onkologii Laryngologicznej
z Klinicznym Oddziałem
Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej
PROMOTOR POMOCNICZY:
ppłk dr n. med. Kornel Szczygielski
Klinika Otorynolaryngoologii i Onkologii Laryngologicznej
z Klinicznym Oddziałem
Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej
Warszawa 2016
STRESZCZENIE
Zawroty głowy są problemem interdyscyplinarnym, w praktyce stanowiącym obiekt
zainteresowania głównie otorynolaryngologów i neurologów. Diagnostyka różnicowa to
żmudny i długotrwały proces łączenia faktów z wywiadu chorobowego oraz wyników badań
dodatkowych, jednak wyniki analiz niejednokrotnie nie dają ostatecznej odpowiedzi co do
przyczyn dolegliwości. Problem zawrotów głowy i zaburzeń równowagi ma charakter
populacyjny, jest trudny diagnostycznie, a zarazem kosztochłonny. Poszukiwanie narzędzi i
technik pozwalających na uproszczenie metodologii i zmniejszenie obciążenia finansowego
jest wspólnym interesem społecznym i celem klinicznym zarazem. Stąd rosnące
zainteresowanie nowymi badaniami.
Głównym celem pracy było ustalenie roli rejestracji szyjnych miogennych
przedsionkowych potencjałów wywołanych (cVEMP) w diagnostyce zawrotów głowy o różnej
etiologii.
Celami szczegółowymi w tym zakresie były:

ocena parametrów zapisów cVEMP u chorych z zawrotami głowy i zaburzeniami
równowagi o różnej etiopatogenezie,

ustalenie kryteriów różnicujących zapisy cVEMP u pacjentów z objawami
otoneurologicznymi o odmiennym podłożu i lokalizacji uszkodzenia,

porównanie wyników rejestracji cVEMP pomiędzy grupami chorych z zawrotami
głowy różnego pochodzenia..

ocena korelacji między wynikami badania cVEMP i wynikami videonystagmografii,
Badaniem objęto 150 osób, w tym 85 kobiet (56,7%) i 65 mężczyzn (43,3%) w wieku
od 19 do 66 lat (średnia wieku 43,53) konsultowanych ambulatoryjnie z powodu zawrotów
głowy i zaburzeń równowagi w Poradni Audiologicznej WIM w latach 2011-2015.
Chorych podzielono z uwzględnieniem lokalizacji przyczyny zakłócenia narządu słuchu
i równowagi na: grupę chorych z obwodowym uszkodzeniem narządu słuchu, grupę chorych z
zakłóceniami narządu równowagi o lokalizacji obwodowej, grupę chorych z zakłóceniami
narządu równowagi o lokalizacji ośrodkowej i grupę kontrolną. Dla dokładniejszej oceny
wartości diagnostycznej wykonywanych badań uwzględniono podział w oparciu o etiologię
schorzenia.
Grupę chorych z obwodowym uszkodzeniem narządu słuchu wyodrębniono celem
udowodnienia, że impuls pobudzenia cVEMP biegnie inną drogą niż włókna ślimakowe, a
źródłem zapisów szyjnych miogennych przedsionkowych potencjałów wywołanych jest
obwodowy narząd przedsionkowy. W tej grupie wyodrębniono:

Grupę chorych z jednostronną głuchotą odbiorczą typu ślimakowego i symetrią
odpowiedzi błędnikowych w próbach kalorycznych (grupa A1 = 11 osób)

Grupę chorych z jednostronną głuchotą odbiorczą typu ślimakowego i jednostronnym
osłabieniem pobudliwości błędnika po stronie głuchoty (grupa A2 = 12 osób)
W grupie zakłóceń narządu równowagi o lokalizacji obwodowej wyróżniono:

Grupę chorych z jednostronnym osłabieniem pobudliwości błędnika po przebytym
vestibular neuritis (grupa B1 = 27 osób)

Grupę chorych z jednostronnym osłabieniem pobudliwości błędnika w przebiegu
choroby Ménière`a (grupa B2 = 13 osób)

Grupę
chorych
z
jednostronnym
osłabieniem
pobudliwości
błędnika
o
prawdopodobnym tle naczyniowym (grupa B3 = 21 osób)
Do materiału badawczego w grupie zaburzeń o lokalizacji obwodowej zakwalifikowano
również 56-letnią chorą z lewostronnym guzem kąta mostowo-móżdżkowego.
W grupie zaburzeń o lokalizacji ośrodkowej wyróżniono:

Grupę chorych ze stwardnieniem rozsianym o lokalizacji pniowej (grupa C1 = 21 osób)

Grupę chorych z zaburzeniami ośrodkowymi o prawdopodobnym tle naczyniowym
(grupa C2 = 13 osób)
Grupę kontrolną (grupa D) stanowiło 31 zdrowych ochotników, u których nie
stwierdzono
w
badaniu
podmiotowym,
przedmiotowym,
otolaryngologicznym
i
otoneurologicznym zakłóceń obwodowego i ośrodkowego narządu słuchu i równowagi.
U wszystkich osób wykonywano pełne badanie podmiotowe, przedmiotowe
(ogólnolekarskie), oraz badanie otoneurologiczne. Następnie wykonywano badania dodatkowe
wchodzące w skład schematu założonego w projekcie:

audiometrię progową tonalną (AT),

rejestrację potencjałów wywołanych z pnia mózgu (ABR)

videonystagmografię (VNG)

rejestrację szyjnych miogennych przedsionkowych potencjałów wywołanych
(cVEMP) z wykorzystaniem stymulacji akustycznej drogą powietrzną.
Zapis szyjnych miogennych przedsionkowych potencjałów wywołanych (cVEMP)
wykonywano ipsilateralnie, w pozycji leżącej z głową przygiętą do mostka 30° oraz skręconą
minimum 45° w stronę przeciwną do ucha stymulowanego w celu wzbudzenia napięcia
mięśniowego. Badanie obejmowało:

identyfikację jakościową załamka P1 i N1 w rejestracji obuusznej

rejestrację latencji załamka P1

rejestrację latencji załamka N1

ocenę ilościową amplitudy P-N

ocenę ilościową interlatencji P-N

obliczenie współczynnika asymetrii amplitudy P-N (AR)
W badaniu videonystagmograficznym (VNG) wykazano międzygrupowo istotnie
statystyczne różnice potwierdzające podział grup na chorych z zakłóceniami układu równowagi
o charakterze obwodowym i ośrodkowym.
W badaniu cVEMP uzyskano zapisy we wszystkich grupach. Nie zarejestrowano
cVEMP z ucha lewego w przypadku lewostronnego guza kąta mostowo-móżdżkowego. Nie
wykazano istotnie statystycznych różnic w analizie wewnątrzgrupowej zapisów w grupach A1,
A2, B3, C1, C2 i D. W analizie wewnątrzgrupowej grupy B1 wykazano istotnie statystyczne
różnice amplitudy P-N pomiędzy zapisem z ucha chorego i z ucha zdrowego. W analizie
wewnątrzgrupowej grupy B2 wykazano istotnie statystyczne różnice latencji P1, latencji N1 i
amplitudy P-N pomiędzy zapisem z ucha chorego i z ucha zdrowego.
Analiza międzygrupowa wykazała istotnie statystyczne różnice pomiędzy zapisami z
ucha chorego w grupach zaburzeń obwodowych (A1, A2, B1, B2, i B3) i zapisami z ucha
prawego i lewego w grupie kontrolnej. Analogicznie wykazano istotnie statystyczne różnice
pomiędzy zapisami z ucha prawego w grupach zaburzeń ośrodkowych (C1 i C2) i zapisami z
ucha prawego w grupie kontrolnej oraz pomiędzy zapisami z ucha lewego w grupach zaburzeń
ośrodkowych (C1 i C2) i zapisami z ucha lewego w grupie kontrolnej. Wykazano istotnie
statystyczne różnice średnich wartości współczynnika asymetrii amplitudy P-N pomiędzy
wszystkimi grupami badawczymi i grupą kontrolną. Wykazano korelacje pomiędzy zapisami
cVEMP i wynikami badania VNG w części potwierdzającej obwodowy charakter zaburzeń dla
grupy B2. Wykazano korelacje pomiędzy zapisami cVEMP i wynikami badania VNG w części
potwierdzającej ośrodkowy charakter zaburzeń dla grupy C1.
Ustalono, iż badanie cVEMP jest przydatnym narzędziem w diagnozowaniu i
różnicowaniu zawrotów głowy pochodzenia obwodowego i ośrodkowego. Badanie cVEMP
ocenia odruch przedsionkowo-szyjny, a badanie VNG ocenia odruch przedsionkowookoruchowy, co warunkuje wzajemne uzupełnienie w diagnostyce otoneurologicznej.
Wykazano, że badanie cVEMP jest przydatnym narzędziem w diagnostyce różnicowej w
następujących przypadkach zawrotów głowy - vestibular neuritis, choroba Ménière`a,
stwardnienie rozsiane, guz kąta mostowo-móżdżkowego.