Interpretacja zapisu płodowego elektrokardiogramu uzyskiwanego

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 3, 238-240, 2008
OPIS PRZYPADKÓW
Interpretacja zapisu płodowego elektrokardiogramu
uzyskiwanego w systemie STAN – opis przypadków
RAFAŁ RZEPKA, SEBASTIAN KWIATKOWSKI, ANDRZEJ TORBÉ, RYSZARD CZAJKA
Streszczenie
Wstęp: Elektrokardiografia płodowa (FEKG) jest nowoczesną metodą ciągłego monitorowania stanu płodu łączącą klasyczną kardiotokografię z analizą zmian odcinka ST elektrokardiogramu płodu. Interpretacja zapisu FEKG pozwala na różnicowanie stopnia deficytu
tlenowego płodu w czasie porodu. Cel pracy: Celem pracy była prezentacja sposobów interpretacji zapisu płodowego elektrokardiogramu w różnych sytuacjach klinicznych. Materiał i metody: Przedstawiono trzy odmienne sytuacje położnicze. W przypadku
pierwszym zobrazowano fałszywie pozytywny wynik zapisu elektrokardiogramu płodu. W kolejnym przedstawiono współwystępowanie nieprawidłowego zapisu KTG oraz FEKG – prawdziwie pozytywny wynik testu. Natomiast trzeci przypadek obrazował nieprawidłowy wynik kardiotokograficzny oraz prawidłowy wynik FEKG – negatywny FEKG stanowił weryfikację pozytywnego wyniku
zapisu śródporodowego KTG. Wnioski: Do prawidłowej interpretacji zapisu płodowego elektrokardiogramu uzyskiwanego aparatem
STAN niezbędna jest wiedza dotycząca etiopatogenezy i patofizjologii zmian w FEKG. Płodowa elektrokardiografia jest cennym
narzędziem ułatwiającym śródporodową ocenę stanu płodu.
Słowa kluczowe: STAN, płodowa elektrokardiografia
Wstęp
STAN S21 (Neoventa, Goeteborg, Sweden) jest systemem komputerowym przeznaczonym do pozyskiwania
oraz automatycznej analizy zapisu płodowego elektrokardiogramu. W celu uzyskania sygnału elektrokardiograficznego płodu używana jest jednobiegunowa elektroda
skalpowa. Warunkiem założenia elektrody na skalp płodu
jest pęknięcie lub przebicie dolnego bieguna błon płodowych oraz rozwarcie kanału szyjki macicy umożliwiające
wprowadzenie prowadnicy. Elektrodę referencyjną stanowi skórna elektroda mocowana na wewnętrznej powierzchni uda rodzącej [2, 8]. Aparat STAN S21 uzyskuje sygnał
płodowego elektrokardiogramu oraz wylicza automatycznie wartość współczynnika T/QRS. Współczynnik T/QRS
jest ilorazem wartości załamka T oraz zespołu QRS. Zmiany wartości współczynnika T/QRS w postaci epizodycznego wzrostu, wzrostu linii podstawowej T/QRS oraz zmiany kształtu segmentów ST świadczyć mogą o zagrożeniu
wewnątrzmacicznego życia płodu [9]. Istnieje korelacja
między zmianami współczynnika T/QRS a parametrami
biochemicznymi krwi tętnicy pępowinowej noworodka [1].
Celem pracy była retrospektywna analiza zapisu płodowego EKG u trzech rodzących w Klinice Położnictwa
i Ginekologii PAM w Szczecinie.
Ryc. 1. Pacjentka K.M.: epizodyczny wzrost współczynnika T/QRS
przy prawidłowym zapisie KTG
Materiał i metody
Przypadek nr 1. 30-letnia wieloródka K.M., ciąża IV,
poród II, 40. t.c., fizjologiczny przebieg ciąży. Przyjęta do
Kliniki w I okresie porodu. W badaniu amnioskopowym
stwierdzono zielone zabarwienie płynu owodniowego.
Przebito dolny biegun błon płodowych, podłączono elektrodę skalpową, monitorowanie płodu prowadzono do
urodzenia główki płodu (ryc. 1).
Ryc. 2. Pacjentka G.E.: epizodyczny wzrost współczynnika
T/QRS oraz wzrost linii podstawowej T/QRS świadczące
o zagrożeniu płodu
Klinika Położnictwa i Ginekologii, Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie
Interpretacja zapisu płodowego elektrokardiogramu uzyskiwanego w systemie STAN
Ryc. 3. Pacjentka M.B.: prawidłowy zapis EKG i patologiczny KTG
Przypadek nr 2. 29-letnia pierworódka G.E., 38. t.c.,
fizjologiczny przebieg ciąży. Przyjęta do Kliniki w I okresie
porodu. W badaniu amnioskopowym stwierdzono czysty
płyn owodniowy. Z uwagi na skaczącą oscylację, pojedyncze deceleracje wczesne, przebito dolny biegun błon płodowych, podłączono elektrodę skalpową, monitorowanie
płodu prowadzono do urodzenia główki płodu (ryc. 2).
Przypadek nr 3. 29-letnia wieloródka M.B., 40. t.c.,
fizjologiczny przebieg ciąży. Przyjęta do Kliniki w 40. t.c.
bez porodowej czynności skurczowej macicy. W badaniu
amnioskopowym stwierdzono zielone zabarwienie płynu
owodniowego. Przebito dolny biegun błon płodowych,
podłączono elektrodę skalpową, indukowano poród oksytocyną, monitorowanie płodu prowadzono do urodzenia
główki płodu (ryc. 3).
Wyniki i omówienie wyników
Przypadek nr 1. W czasie 3 ostatnich godzin porodu
w zapisie kardiotokograficznym stwierdzono prawidłową
oscylację. Obserwowano 13 deceleracji wczesnych oraz
akceleracje związane z ruchami płodu oraz ze skurczami
macicy. Zapis KTG oceniono jako prawidłowy zgodnie
z kryteriami FIGO. Analiza zapisu EKG wykazała znamienne zmiany współczynnika T/QRS. Obserwowano epizodyczny wzrost współczynnika T/QRS o 0,18 oraz wzrost
linii podstawowej o 0,09. Drogami natury urodzono płód
o wadze 3740 g, oceniony na 10 punktów w skali Apgar.
Parametry równowagi kwasowo-zasadowej krwi tętnicy
pępowinowej potwierdziły prawidłowy stan urodzeniowy
noworodka (pH 7,348, BE (-)2,1 mmol/l). Obserwowane
zmiany wartości współczynnika T/QRS przy prawidłowym
zapisie KTG nie świadczyły o zaburzeniach dobrostanu
płodu. Jedną z przyczyn uniesienia odcinka ST płodowego
EKG jest wzrost stężenia amin katecholowych oraz następowa aktywacja receptorów β1 w mięśniu sercowym
[5, 6]. Związane jest to z prawidłową adaptacją płodu do
zmniejszonej śródporodowej podaży tlenu. Zapis płodowego EKG należy zawsze interpretować wspólnie z zapisem KTG. Prawidłowy zapis KTG wyklucza istnienie kwasicy metabolicznej płodu [7].
Przypadek nr 2. W czasie 3 ostatnich godzin porodu
w zapisie kardiotokograficznym stwierdzono skaczącą os-
239
cylację. Obserwowano 5 wczesnych deceleracji oraz 30
deceleracji późnych. Zanotowano pojedyncze akceleracje
związane z ruchami płodu oraz ze skurczami macicy w początkowym okresie monitorowania. Pod koniec I okresu
porodu stwierdzono zawężenie oscylacji oraz nie obserwowano akceleracji. Zapis KTG oceniono jako patologiczny zgodnie z kryteriami FIGO. Poród kontynuowano
z uwagi na prawidłowy wynik elektrokardiografii płodowej. Pod koniec II okresu porodu stwierdzono znamienne
zmiany zapisu EKG pod postacią epizodycznego wzrostu
współczynnika T/QRS o 0,19 oraz wzrostu linii podstawowej o 0,17. W czasie 7 minut od stwierdzenia zaburzeń
EKG dokonał się poród drogami natury. Urodzono płód
o wadze 2780 g, oceniony na 6 punktów w skali Apgar.
Parametry równowagi kwasowo-zasadowej krwi tętnicy
pępowinowej wykazały ciężką postać kwasicy metabolicznej płodu (pH 6,839, BE (-)21,2 mmol/l). Adaptacja
noworodka w Oddziale Neonatologii bez powikłań. Wynik
badania USG mózgowia płodu prawidłowy. Nie stwierdzono cech encefalopatii niedokrwienno-niedotlenieniowej
noworodka. Matka wypisana z Kliniki wraz z dzieckiem
w II dobie połogu. W omawianym przypadku już na początku porodu istniały kardiotokograficzne wskazania do
cięcia cesarskiego. Zapis EKG potwierdzał jednak prawidłową adaptację płodu do niedotlenienia [3, 4]. Obserwowane zmiany EKG pod koniec II okresu porodu świadczyły o wyczerpaniu się rezerw metabolicznych płodu.
Rozpoczął się proces beztlenowej glikolizy z następowym
gromadzeniem jonów potasowych w komórkach mięśnia
sercowego, co stało się przyczyną zaburzeń repolaryzacji
kardiomiocytów, czego efektem było uniesienie ST [10].
Wynik biochemiczny krwi pępowinowej potwierdza etiopatogenezę obserwowanych zmian. Zakończenie porodu
bezpośrednio po stwierdzeniu zmian w EKG pozwoliło na
urodzenie noworodka bez trwałych uszkodzeń związanych ze śródporodowym niedotlenieniem. Zapis EKG
metodą STAN pozwolił na wykrycie ciężkiej postaci kwasicy metabolicznej płodu [1].
Przypadek nr 3. W czasie 3 ostatnich godzin porodu
w zapisie kardiotokograficznym stwierdzono zawężoną oscylację, brak akceleracji, a także 32 deceleracje wczesne,
6 deceleracji zmiennych oraz 5 późnych. Zapis KTG oceniono jako patologiczny zgodnie z kryteriami FIGO. Jednocześnie stwierdzono prawidłowy zapis EKG bez epizodów
wzrostu wartości współczynnika T/QRS. Drogami natury
urodzono płód o wadze 2300 g, z cechami wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu, oceniony na 8 punktów
w skali Apgar. Parametry równowagi kwasowo-zasadowej
krwi tętnicy pępowinowej potwierdziły prawidłowy stan
urodzeniowy płodu (pH 7,116, BE (-)6,9 mmol/l). W omawianym przypadku istniały wskazania kardiotokograficzne
do operacyjnego zakończenia porodu w I jego okresie.
Zapis EKG pozwolił na bezpieczne kontynuowanie porodu
[1]. Do końca porodu nie obserwowano zmian w EKG.
Urodził się noworodek z cechami umiarkowanej kwasicy
R. Rzepka, S. Kwiatkowski, A. Torbé, R. Czajka
240
metabolicznej, której stopień nie wpływa na dalszy rozwój
dziecka. Ocena EKG płodowego pozwoliła na uniknięcie
operacji cięcia cesarskiego oraz urodzenie zdrowego noworodka. Należy założyć, że płód znajdował się w fazie
hipoksji, ale w pełni wydolne obronne mechanizmy kompensacyjne spowodowały prawidłową adaptację płodu do
niedotlenienia. Metabolizm beztlenowy nie dotyczył narządów centralnych, ale odbywał się jedynie w narządach
peryferyjnych. Nie obserwowano więc płodowej asfiksji
[2, 4].
Wnioski
Do prawidłowej interpretacji zapisu płodowego elektrokardiogramu uzyskiwanego aparatem STAN niezbędna jest
wiedza dotycząca etiopatogenezy i patofizjologii zmian
w EKG. Płodowa elektrokardiografia jest cennym narzędziem ułatwiającym śródporodową ocenę stanu płodu.
[4] Hokegard K.H., Eriksson B.O., Kjellmer I. et al. (1981) Myo-
cardial metabolism in relation to electrocardiographic changes and cardiac function during graded hypoxia in the fetal
lamb. Acta Physiol. Scand. 113: 1-7.
[5] Hokegard K.H., Karlsson K., Kjellmer I. et al. (1979) ECGchanges in the fetal lamb during asphyxia in relation to betaadrenoceptor stimulation and blockade. Acta Physiol.
Scand. 105: 195-203.
[6] Karlsson K., Rosen K.G. (1984) Maternal beta-adrenorecep-
tor blockade reduces fetal tolerance to asphyxia. A study in
pregnant sheep. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 118: 75-80.
[7] Olofsson P. (2003) Current status of intrapartum fetal monitoring: cardiotocography versus cardiotocography + ST analysis of the fetal ECG. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.
110: 113-118.
[8] Rosen K.G. (2005) Fetal electrocardiogram waveform analysis in labour. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 17: 147-150.
[9] Rosen K.G., Amer-Wahlin I., Luzietti R., Noren H. (2004) Fetal ECG waveform analysis. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. 18: 485-514.
[10] Rosen K.G., Dagbjartsson A., Henriksson B.A. et al. (1984)
The relationship between circulating catecholamines and ST
waveform in the fetal lamb electrocardiogram during hypoxia. Am. J. Obstet. Gynecol. 149: 190-195.
Piśmiennictwo
[1] Amer-Wahlin I., Hellsten C., Noren H. et al. (2001) Cardioto-
cography only versus cardiotocography plus ST analysis of
fetal electrocardiogram for intrapartum fetal monitoring:
a Swedish randomized controlled trial. Lancet 358: 534-548.
[2] Amer-Wahlin I., Yli B., Arulcumaran S. (2005) Foetal ECG
and STAN technology – a review. Eur. Clinics. Obstet. Gyne-
col. 1: 61-73.
[3] Dagbjartsson A., Kjellmer I., Rosen K. (1987) Acute blockade
of beta 1-receptors in the asphyxiated sheep fetus. Acta Physiol. Scand. 130: 381-385.
J
Rafał Rzepka
Klinika Położnictwa i Ginekologii
70-111 Szczecin, ul. Powstańców Wielkopolskich 72
e-mail: [email protected]
Interpretation of ST analysis of the fetal electrocardiogram during labor – case report
The authors’ analyzed three cases of fetal electrocardiograms. All ECG were recorded with a single spiral scalp electrode connected
to the STAN S21 recorder (Neoventa, Goeteborg, Sweden). The first case it was a labor at term complicated by MSL. In CTG normal
FHR, accelerations and normal viability were observed. The CTG was interpreted as a reactive test according to FIGO guidelines.
Episodic rise in T/QRS ratio 0.18, and baseline rise in T/QRS ratio 0.09 was observed. Neonate with normal acid-base balance was
vaginally delivered. T/QRS disturbances were probably connected with adrenergic $-receptors activation. The next case it was
uncomplicated labor at term. During last three hours of labor abnormal CTG was noticed. More then 30 repeated late decelerations,
abnormal viability and absence of accelerations were noted. Just before delivery episodic rise in T/QRS ratio 0.19, and baseline rise
in T/QRS ratio 0.17 was observed. Labor was ended 7 minutes after ECG disturbances. Neonate with severe metabolic acidosis was
vaginally delivered. T/QRS disturbances were connected with central anaerobic fetal metabolism. The last case it was induction of
labor because of MSL after estimated date of delivery. From the beginning of delivery abnormal CTG was noticed. ECG abnormalities
were not observed till the end of delivery. Neonate with normal acid-base balance was vaginally delivered. Positive energy balance
was a reason why vaginal delivery was possible. We conclude that correct interpretation of ST disturbances could be helpful in
monitoring of fetal well-being during labor.
Key words: STAN, fetal electrocardiography