wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia upraw rolnych od

Nr członkowski ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐/⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
⏐_⏐_⏐
Symbol ZWC
Nowa
* Kontynuowana * Doubezpieczenie *
do polisy
…… nr ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
⏐_⏐_⏐
Kategoria Ubezpieczającego
................................................................
pieczęć jednostki TUW “TUW”
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY
UBEZPIECZENIA UPRAW ROLNYCH OD ZDARZEŃ LOSOWYCH
w tym realizowanej w ramach umowy zawartej z Ministrem Rolnictwa i Rozwoju Wsi w sprawie dopłat od ubezpieczeń upraw rolnych i zwierząt gospodarskich.
Oświadczam, że:
•
przed zawarciem umowy ubezpieczenia upraw rolnych, o zawarcie której niniejszym wnoszę, zostały mi doręczone i zapoznałam/em się
z treścią „Ogólnych warunków obowiązkowego oraz dobrowolnego ubezpieczenia upraw rolnych od zdarzeń losowych”, obowiązujących
od dnia ………………………………………………………………..,
•
jestem/nie jestem** małym lub średnim przedsiębiorcą w rozumieniu załącznika I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 70/2001 z dnia
12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich
przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE L 10 z 13.01.2001, str. 33, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 141) 1,
•
jestem/nie jestem** rolnikiem w rozumieniu art. 2 lit. a rozporządzenia Rady (WE) nr 1782/2003 z dnia 29 września 2003 r.
ustanawiającego wspólne zasady dla systemów wsparcia bezpośredniego w ramach wspólnej polityki rolnej i ustanawiającego określone
systemy wsparcia dla rolników oraz zmieniającego rozporządzenia (EWG) nr 2019/93, (WE) nr 1452/2001, (WE) nr 1453/2001, (WE)
nr 1454/2001, (WE) nr 1868/94, (WE) nr 1251/1999, (WE) nr 1254/1999, (WE) nr 1673/2000, (EWG) nr 2358/71 i (WE) nr 2529/2001
(Dz. Urz. UE L 270 z 21.10.2003, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 3, t. 40, str. 269, z późn. zm.) 2,
oraz potwierdzam, że zapoznałam/em się z treścią pełnomocnictwa przedłożonego przez osobę zawierającą w imieniu Towarzystwa
Ubezpieczeń Wzajemnych ,,TUW” umowę ubezpieczenia.
............................................................. …….………........... …….…………………….…...........
nr telefonu
adres e-mail
data i czytelny podpis Wnioskodawcy
UBEZPIECZAJĄCY: Nazwisko i imię/nazwa: .................................................................................................... PESEL / Regon ** |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Adres zamieszkania:
|_|_|-|_|_|_|
.......................................................................................................................... ...............................
.........................................
kod pocztowy
gmina
UBEZPIECZONY: Nazwisko i imię/nazwa ........................................................................................................... PESEL / Regon ** |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Adres zamieszkania:
|_|_|-|_|_|_|
..........................................................................................................................................................
.......................................
kod pocztowy
gmina
MIEJSCE UBEZPIECZENIA - adres: |_|_|-|_|_|_| ................................................................................................................... ............................................
kod pocztowy
OKRES UBEZPIECZENIA: od dnia
gmina
⏐ D⏐ D⏐−⏐M⏐ M⏐−⏐R ⏐R ⏐R ⏐R ⏐ do dnia ⏐ D⏐ D ⏐−⏐ M ⏐ M ⏐−⏐R ⏐ R ⏐ R ⏐ R ⏐
PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA:
Rodzaj uprawy
lub nasadzeń
i odmiana
1
Zakres ***
ubezpieczenia
Wariant
Opcja
2
3
Nr działki
4
Powie - Wydajność
Klasa
[dt/ha]
rzchnia
gleby
lub obsada
[ha]
5
6
Cena
[szt/ha]
[zł/dt]
lub
[zł/szt]
7
8
Suma
Suma
ubezpieczenia ubezpieczenia
[zł na jeden ha]
[zł]
(7x8)
(6x9)
9
10
* - właściwe zaznaczyć;
** - niepotrzebne skreślić;
*** - należy wpisać skróconą nazwę Wariantu lub Opcji (wyjaśnienia dotyczące nazw Wariantów i Opcji znajdują się na następnej stronie).
1
mały lub średni przedsiębiorca, który zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz jedno z dwojga: jego roczne obroty nie przekraczają
50 milionów EUR lub jego roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR, oraz który odpowiada kryterium niezależności,
określonemu w ww. załączniku.
2
rolnik - osoba fizyczna lub prawna, bądź grupa osób fizycznych lub prawnych, bez względu na status prawny takiej grupy i jej członków
w świetle prawa krajowego, której gospodarstwo znajduje się na terytorium Wspólnoty Europejskiej, określonym w art. 299 Traktatu WE,
oraz która prowadzi działalność rolniczą.
WN-35.04
Objaśnienia dotyczące Wariantów ubezpieczenia:
Wariant
Wariant
Wariant
Wariant
Wariant
Wariant
Wariant
Wariant
Wariant
Wariant
Wariant
G
W
S
U
P
GW
GU
GUW
GUW P
PEŁNY
G PLUS
grad
przymrozki wiosenne
susza
Wariant GU PLUS
Wariant GW PLUS
Wariant GUW PLUS
Wariant GUW P PLUS
Wariant PEŁNY PLUS
ujemne skutki przezimowania
powódź
grad oraz przymrozki wiosenne
grad oraz ujemne skutki przezimowania
grad, ujemne skutki przezimowania oraz przymrozki wiosenne
grad, ujemne skutki przezimowania, przymrozki wiosenne oraz powódź
grad, ujemne skutki przezimowania, przymrozki wiosenne, powódź oraz susza
grad oraz huragan, deszcz nawalny, piorun, obsunięcie się ziemi i lawina
grad, ujemne skutki przezimowania oraz huragan, deszcz nawalny, piorun, obsunięcie
się ziemi i lawina
grad, przymrozki wiosenne oraz huragan, deszcz nawalny, piorun, obsunięcie się ziemi i lawina
grad, ujemne skutki przezimowania, przymrozki wiosenne oraz huragan, deszcz nawalny, piorun,
obsunięcie się ziemi i lawina
grad, ujemne skutki przezimowania, przymrozki wiosenne, powódź oraz huragan, deszcz nawalny,
piorun, obsunięcie się ziemi i lawina
grad, ujemne skutki przezimowania, przymrozki wiosenne, powódź, suszę oraz huragan, deszcz
nawalny, piorun, obsunięcie się ziemi i lawina
Objaśnienia dotyczące Opcji ubezpieczenia - dodatkowe ubezpieczenie upraw rolnych na podstawie Klauzuli szczególnej nr 1
(dotyczy tylko upraw zbóż, kukurydzy, rzepaku, rzepiku i roślin strączkowych)
Opcja
Opcja
Opcja
Opcja
Opcja
O
G+O
GW + O
GU + O
GUW + O
ogień
grad od 8 do 9,9% ubytku plonu oraz ogień
grad i przymrozki wiosenne od 8 do 9,9% ubytku plonu oraz ogień
grad, ujemne skutki przezimowania i przymrozki wiosenne od 8 do 9,9% ubytku plonu oraz ogień
grad, ujemne skutki przezimowania i przymrozki wiosenne od 8 do 9,9% ubytku plonu oraz ogień
ZNIŻKI / ZWYŻKI SKŁADKI:
1) zawarta w TUW „TUW” umowa ubezpieczenia budynków wchodzących w skład gospodarstwa rolnego:
2) płatność składki :
* jednorazowa,
* w 2 ratach;
3) wypłacone odszkodowanie w okresie 12 miesięcy poprzedzających zawarcie umowy ubezpieczenia:
ZAŁĄCZONE DODATKOWE DOKUMENTY:
* tak ……………. szt. (liczba załączników)
1) wykaz/szkic** działek
2) kopia ortofotomapy
* tak ……………. szt. (liczba załączników)
,
,
* tak,
* nie;
* tak,
* nie.
* nie;
* nie;
ad. 1 i 2 – w przypadku ubezpieczenia owoców lub nasadzeń drzew i krzewów owocowych oraz owoców lub nasadzeń truskawek, obowiązkowo należy naszkicować położenie
ubezpieczanych plantacji i podać oddzielnie informacje dotyczące każdej kwatery i odmiany.
3)
4)
5)
protokół z lustracji upraw
zdjęcia z lustracji upraw
inne (jakie?):
* tak
* tak
……………. szt. (liczba załączników)
,
,
* nie;
* nie;
……………. szt. (liczba załączników)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
INNE INFORMACJE I UWAGI (m.in. że uprawy rolne są objęte realizacją konkretnych programów rolno-środowiskowych, itp.):
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Na podstawie art. 815 kodeksu cywilnego podanie informacji wymaganych do zawarcia umowy ubezpieczenia jest obowiązkowe.
Oświadczam, że:
1) przed złożeniem niniejszego wniosku nie wystąpiły zdarzenia wpływające negatywnie na przewidywany plon upraw rolnych;
2) uprawy rolne nie są położone między ciekiem wodnym a wałem przeciwpowodziowym – dotyczy ryzyka powodzi;
3) podane we wniosku informacje są zgodne z prawdą i podane zostały według mojej najlepszej wiedzy;
4) przyjmuje do wiadomości, że podanie niezgodnych z prawdą informacji może spowodować skutki prawne określone
w kodeksie cywilnym i konsekwencje wynikające z ww. ogólnych warunków ubezpieczenia;
5) do ubezpieczenia podałam/em cały areał danej uprawy rolnej, uprawianej w moim gospodarstwie
6) zobowiązuję się niezwłocznie poinformować Towarzystwo o wszystkich zmianach w podanych powyżej danych, jeśli takie
wystąpią przed zawarciem umowy ubezpieczenia lub w czasie jej trwania,
7) wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody** na otrzymywanie drogą elektroniczną informacji i oświadczeń związanych
z wykonaniem zawartych przeze mnie umów ubezpieczenia.
............................................................................................
Data, pieczęć i podpis przedstawiciela TUW „TUW”
* - właściwe zaznaczyć;
WN-35.04
**
- niepotrzebne skreślić.
..............................................................................
Data i czytelny podpis Wnioskodawcy