towarzystwo ubezpiecze¡ wzajemnych wniosek o zawarcie

...................................................
pieczątka jednostki TUW „TUW”
TOWARZYSTWO
UBEZPIECZE¡ WZAJEMNYCH
T
U
W
Nr członkowski
Symbol ZWC
Nowa * Kontynuowana * Doubezpieczenie
do polisy
............. nr
Kategoria Ubezpieczającego
*
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY
UBEZPIECZENIA UPRAW ROLNYCH OD ZDARZEŃ LOSOWYCH
w tym realizowanej w ramach umowy zawartej z Ministrem Rolnictwa i Rozwoju Wsi
w sprawie dopłat do ubezpieczeń upraw rolnych i zwierząt gospodarskich.
Oświadczam, że:
przed zawarciem umowy ubezpieczenia upraw rolnych, o zawarcie której niniejszym wnoszę, zostały mi doręczone
i zapoznałam/em** się z treścią „Ogólnych warunków obowiązkowego oraz dobrowolnego ubezpieczenia upraw rolnych
od zdarzeń losowych”, obowiązujących od dnia .........................................................................................................................,
jestem/nie jestem** małym lub średnim przedsiębiorcą w rozumieniu załącznika I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 70/2001
z dnia 12 stycznia 2001r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych
i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE L 10 z 13.01.2001 r., str. 33, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne,
rozdz. 8, t. 2, str. 141)1,
jestem/nie jestem** rolnikiem w rozumieniu art. 2 lit. a rozporządzenia Rady (WE) nr 1782/2003 z dnia 29 września 2003r.
ustanawiającego wspólne zasady dla systemów wsparcia bezpośredniego w ramach wspólnej polityki rolnej i ustanawiającego
określone systemy wsparcia dla rolników oraz zmieniającego rozporządzenia (EWG) nr 2019/93, (WE) nr 1452/2001, (WE)
nr 1453/2001, (WE) nr 1454/2001, (WE) nr 1868/94, (WE) nr 1251/1999, (WE) nr 1254/1999, (WE) nr 1673/2000, (EWG)
nr 2358/71 i (WE) nr 2529/2001 (Dz. Urz. UE L 270 z 21.10.2003r., str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne,
rozdz. 3, t. 40, str. 269, z późn. zm.) 2 ,
oraz
potwierdzam, że zapoznałam/em się z treścią pełnomocnictwa przedłożonego przez osobę zawierającą w imieniu Towarzystwa
Ubezpieczeń Wzajemnych „TUW” umowę ubezpieczenia.
..........................................................................................
data i czytelny podpis Wnioskodawcy
UBEZPIECZAJĄCY:
PESEL/Regon
Nazwisko i imię/nazwa:
Adres zamieszkania/
siedziba (kod pocztowy):
Gmina:
UBEZPIECZONY:
PESEL/Regon
Nazwisko i imię/nazwa:
Adres zamieszkania/
siedziba (kod pocztowy):
Gmina:
MIEJSCE UBEZPIECZENIA:
Adres (kod pocztowy):
OKRES UBEZPIECZENIA:
do dnia
od dnia
dzień
miesiąc
rok
dzień
miesiąc
rok
*
- właściwe zakreślić
** - niepotrzebne skreślić
___________________________________________________
1 mały lub średni przedsiębiorca, który zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz jedno z dwojga: jego roczne obroty nie przekraczają
50 milionów EUR lub jego roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR, oraz który odpowiada kryterium niezależności, określonemu
w ww. załączniku.
.
2 rolnik - osoba fizyczna lub prawna, bądź grupa osób fizycznych lub prawnych, bez względu na status prawny takiej grupy i jej członków w świetle
prawa krajowego, której gospodarstwo znajduje się na terytorium Wspólnoty Europejskiej, określonym w art. 299 Traktatu WE, oraz która prowadzi
działalność rolniczą.
.
WN-35.02
PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA:
Rodzaj uprawy
i odmiana
Zakres***
ubezpieczenia
Wariant
Rodzaj nasadzeń
i odmiana
Nr działki
Klasa Powie –
gleby rzchnia
Opcja
Zakres
ubezpieczenia
Nr działki
(Wariant***)
Klasa
gleby
Wydaj–
ność
Cena
(zł/dt )
(ha)
(dt/ha)
Powie rzchnia
Obsada
Cena
(liczba/ha)
(zł/szt)
(ha)
Suma
ubezpieczenia
Suma
ubezpieczenia
(zł na jeden ha)
(zł)
Suma
ubezpieczenia
Suma
ubezpieczenia
(zł na jeden ha)
(zł)
*** - kolumnę „Zakres ubezpieczenia” należy wypełnić zgodnie z nw. objaśnieniami, wpisując literowy skrót wybranego Wariantu i Opcji:
objaśnienia dotyczące Wariantów ubezpieczenia:
1) Wariant G
2) Wariant U
3) Wariant W
4) Wariant P
5) Wariant S
6) Wariant PEŁNY
7) Wariant GP
8) Wariant GW
9) Wariant GUW
10) Wariant GU
11) Wariant G PLUS
12) Wariant GU PLUS
(grad);
(ujemne skutki przezimowania);
(przymrozki wiosenne);
(powódź);
(susza);
(grad, ujemne skutki przezimowania, przymrozki wiosenne, powódź oraz susza);
(grad oraz powódź);
(grad oraz przymrozki wiosenne);
(grad, ujemne skutki przezimowania oraz przymrozki wiosenne),
(grad oraz ujemne skutki przezimowania);
(grad oraz huragan, deszcz nawalny, piorun, obsunięcie się ziemi i lawina);
(grad, ujemne skutki przezimowania oraz huragan, deszcz nawalny, piorun, obsunięcie się ziemi
i lawina);
13) Wariant GW PLUS
(grad, przymrozki wiosenne oraz huragan, deszcz nawalny, piorun, obsunięcie się ziemi i lawina);
14) Wariant GUW PLUS (grad, ujemne skutki przezimowania, przymrozki wiosenne oraz huragan, deszcz nawalny,
piorun, obsunięcie się ziemi i lawina);
15) Wariant PEŁNY PLUS (grad, ujemne skutki przezimowania, przymrozki wiosenne, powódź, suszę oraz huragan,
deszcz nawalny, piorun, obsunięcie się ziemi i lawina).
Objaśnienia dotyczące Opcji ubezpieczenia (dodatkowe ubezpieczenie upraw rolnych na podstawie Klauzuli szczególnej nr 1dotyczy tylko upraw zbóż, kukurydzy, rzepaku, rzepiku i roślin strączkowych):
1) Opcja O
(ogień);
2) Opcja G + O
(grad od 8 do 9,9% ubytku plonu oraz ogień);
3) Opcja GW + O
(grad i przymrozki wiosenne od 8 do 9,9% ubytku plonu oraz ogień);
4) Opcja GU + O
(grad, ujemne skutki przezimowania i przymrozki wiosenne od 8 do 9,9% ubytku plonu oraz ogień);
5) Opcja GUW + O
(grad, ujemne skutki przezimowania i przymrozki wiosenne od 8 do 9,9% ubytku plonu oraz ogień).
ZNIŻKI / ZWYŻKI SKŁADKI:
1) zawarta w TUW „TUW” umowa ubezpieczenia budynków wchodzących w skład gospodarstwa rolnego:
2) płatność składki :
* jednorazowa,
* nie;
* tak,
* nie.
* w 2 ratach;
3) wypłacone odszkodowanie w okresie 12 miesięcy poprzedzających zawarcie umowy ubezpieczenia:
WN-35.02
* tak,
OKREŚLENIE POŁOŻENIA UPRAW ROLNYCH:
szkic położenia ubezpieczanych upraw rolnych
(1)
N
numery lub nazwy wszystkich pól oraz powierzchnia (w ha)
(1)
każdego pola danej uprawy
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
(1) - w przypadku ubezpieczenia owoców lub nasadzeń drzew i krzewów owocowych oraz owoców lub nasadzeń truskawek, obowiązkowo należy
naszkicować położenie ubezpieczanych plantacji i podać oddzielnie informacje dotyczące każdej kwatery i odmiany.
DOKUMENTACJA ZDJĘCIOWA - w toku lustracji uprawy rolnej sporządzono ……… szt. zdjęć.
INNE INFORMACJE I UWAGI:
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
Na podstawie art. 815 kodeksu cywilnego podanie informacji wymaganych do zawarcia umowy ubezpieczenia jest obowiązkowe.
Oświadczam, że:
1)
2)
3)
4)
5)
przed złożeniem niniejszego wniosku nie wystąpiły zdarzenia wpływające negatywnie na przewidywany plon upraw rolnych;
uprawy rolne nie są położone między ciekiem wodnym a wałem przeciwpowodziowym;
uprawy rolne nie są objęte realizacją programów rolno-środowiskowych;
podane we wniosku informacje są zgodne z prawdą i podane zostały według mojej najlepszej wiedzy;
przyjmuje do wiadomości, że podanie niezgodnych z prawdą informacji może spowodować skutki prawne określone w kodeksie
cywilnym i konsekwencje wynikające z ww. ogólnych warunków ubezpieczenia;
6) do ubezpieczenia podałam/em cały areał danej uprawy rolnej, uprawianej w moim gospodarstwie;
7) zobowiązuję się niezwłocznie poinformować Towarzystwo o wszystkich zmianach w podanych powyżej danych, jeśli takie wystąpią
przed zawarciem umowy ubezpieczenia lub w czasie jej trwania.
.........................................................................................
Data, pieczęć i podpis przedstawiciela TUW „TUW ”
*- właściwe zakreślić
WN-35.02
..............................................................................
Data i czytelny podpis Wnioskodawcy
Protokół dotyczy polisy nr …….................
Protokół z lustracji uprawy ........................................... sporządzony w dniu .................................................
(wypełnia przedstawiciel TUW „TUW ” w przypadkach określonych przepisami wewnętrznymi)
1. Ubezpieczający/Ubezpieczony:
imię i nazwisko: ..................................................................................................................................................................
adres: ..................................................................................................................................................................................
2. Powierzchnia uprawy / oznaczenie pola ........................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
3. Klasa gleby: .......................................................................................................................................................................
4. Szkody i ich przyczyny w okresie ostatnich 3 lat: .........................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
5. Odmiana: ...........................................................................................................................................................................
6. Termin siewu: ....................................................................................................................................................................
7. Gęstość siewu (ilość kg/ha): ............................................................................................................................................
8. Przedplon: .........................................................................................................................................................................
9. Sposób uprawy gleby: .....................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
10.Zastosowane nawozy (jakie/dawki/kiedy): ......................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
11.Pielęgnacja jesienna (sposób niszczenia chwastów: jakie/dawki/kiedy):.........................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
12.Stosowanie antywylegacza (kiedy/nazwa/dawka): .........................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
13.Średnia liczba roślin na 1m2 ..........................................................................................................................................
14.Opis roślin w dniu lustracji (wyrównanie wschodów, wielkość, kolor roślin i inne): .......................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..................................
data
................................................................
pieczęć i podpis przedstawiciela TUW „TUW ”
……….............................................
czytelny podpis Ubezpieczającego
WN-35.02