ankieta personalna członka PiS

ANKIETA PERSONALNA CZŁONKA PARTII PRAWO I SPRAWIEDLIWOŚĆ
ID
nowa ankieta
data wypełnienia*
(wypełnia Biuro Organizacyjne PiS)
d
d
m
m
r
r
r
aktualizacja
r
województwo*
powiat*
gmina*
CZAS NIEOKREŚLONY
organ przyjmujący*
data uchwały*
nr okręgu* numer uchwały*
fotografia
OKRES PRÓBNY
organ przyjmujący*
data uchwały*
nr okręgu* numer uchwały*
6 miesięcy
12 miesięcy
pola oznaczone * wypełnia organ przyjmujący
DANE OSOBOWE
imiona
(pierwsze imię)
(drugie imię)
nazwisko
dowód osobisty
nazwisko rodowe
(lub) paszport
stan cywilny
płeć:
K
M
PESEL
ADRES ZAMIESZKANIA
ADRES KORESPONDENCYJNY
miejscowość
miejscowość
kod poczt.
poczta
kod poczt.
ulica
poczta
ulica
nr domu
nr lokalu
nr domu
województwo
nr lokalu
województwo
tel. dom.
tel. kom.
e-mail
WYKSZTAŁCENIE
podstawowe
zawodowe
wyŜsze - na poziomie:
licencjat
średnie
inŜ.
mgr
pomaturalne
dr
dr hab.
prof.
kierunek
PRACA
zawód
przedsiębiorstwo:
miejsce
pracy
państwowe
prywatne
telefon
ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW
stopień znajomości
język
podstawowy
w mowie
w piśmie
zaawansowany
w mowie
w piśmie
biegły
w mowie
w piśmie
UPRZEDNIA I OBECNA PRZYNALEśNOŚĆ DO INNYCH ORGANIZACJI I PARTII
organizacja
data wstąpienia
data rezygnacji
funkcja
szczebel organizacji
PEŁNIONE WAśNE FUNKCJE PUBLICZNE/ZAWODOWE
organizacja/organ
data rozpoczęcia
data rezygnacji
funkcja
szczebel organizacji
UDZIAŁ W WYBORACH, CZŁONKOSTWO W STRUKTURACH WYBORCZYCH
rodzaj wyborów
komitet wyborczy
data wyborów
poz. na liście
liczba głosów
mandat
INNE UMIEJĘTNOŚCI I ZAINTERESOWANIA
dziedzina
podstawowy
stopień umiejętności
zaawansowany
biegły
Deklaruję wolę przystąpienia do partii Prawo i Sprawiedliwość
Oświadczam, iŜ będąc pełnoletnim obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej akceptuję zasady ideowe oraz program partii
Prawo i Sprawiedliwość.
Jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania postanowień Statutu partii Prawo i Sprawiedliwość, uchwał władz PiS, programu,
zasad ideowych i linii politycznej PiS oraz do sumiennego wypełniania obowiązków członka partii Prawo i Sprawiedliwość.
www.pis.org.pl
Oświadczam, iŜ:
1) nie jestem członkiem innej partii lub organizacji o celach politycznych;
2) nie jestem członkiem oraz czynnie nie wspieram organizacji lub ruchów, których cele są sprzeczne z zasadami ideowymi,
programem lub interesem partii Prawo i Sprawiedliwość;
3) nie podejmuję działań sprzecznych z celami partii Prawo i Sprawiedliwość;
4) nie popełniłem(am) przestępstwa umyślnego oraz Ŝe nie został wobec mnie skierowany akt oskarŜenia o przyjęcie lub wręczenie
korzyści majątkowej; nie zostałem(am) skazany(a) prawomocnym wyrokiem sądu;
5) korzystam z pełni praw publicznych i obywatelskich.
Oświadczam, Ŝe zapoznałem(am) się z treścią Statutu partii Prawo i Sprawiedliwość.
Deklaruję miesięczną składkę członkowską w wysokości:
PLN
Ponadto oświadczam, Ŝe nie byłem(am) funkcjonariuszem lub tajnym współpracownikiem Urzędu Bezpieczeństwa Publicznego,
Ministerstwa Bezpieczeństwa Publicznego i SłuŜby Bezpieczeństwa MSW oraz Wojskowych SłuŜb Informacyjnych, a w szczególności:
Informacji Wojskowej, Wojskowej SłuŜby Wewnętrznej, Zarządu II Oddziału Sztabu Generalnego LWP, Zarządu WOP, jak równieŜ
członkiem władz lub pracownikiem etatowym władz PZPR.
Zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.97 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. 97 nr 133, poz. 883) wyraŜam zgodę na gromadzenie
i przetwarzanie moich danych osobowych przez władze statutowe partii Prawo i Sprawiedliwość w zakresie wynikającym
z prowadzenia działalności statutowej przez ugrupowanie.
data d d m m
r r r r
podpis
………………………………………………………………………………………………………
Jako członkowie wprowadzający popieramy powyŜszą deklarację
przystąpienia do partii Prawo i Sprawiedliwość
imię i nazwisko (czytelnie drukowanymi literami)
1
2
wersja ankiety - 1.22 z 22 lipca 2008 r.
PESEL
podpis