andrzej k - Nowiny Lekarskie - Uniwersytet Medyczny im. Karola

Nowiny Lekarskie 2008, 77, 2, 96–100
PIOTR RAUSCH, BARTŁOMIEJ PEREK, SEBASTIAN STEFANIAK
ZASTOSOWANIE KONCENTRATU KRWINEK CZERWONYCH (KKCZ)
U CHORYCH PODDANYCH POMOSTOWANIU AORTALNO-WIEŃCOWEMU
NA BIJĄCYM SERCU I W KRĄŻENIU POZAUSTROJOWYM
USE OF PACKED RED BLOOD CELLS IN PATIENTS UNDERGOING CORONARY ARTERY BYPASS
SURGERY ON BEATING HEART AND IN EXTRACORPOREAL CIRCULATION
Klinika Kardiochirurgii Katedry Kardio-Torakochirurgii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. UM dr hab. n. med. Marek Jemielity
Streszczenie
Wprowadzenie. Operacje pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) w wielu przypadkach wymagają przetoczenia krwi. Zabiegi bez
krążenia pozaustrojowego (CBP) na bijącym sercu (OPCAB) mogą ograniczyć śródoperacyjną uratę krwi.
Cel badania. Retrospektywna analiza zastosowania koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) u chorych poddanych operacjom CABG w CPB
i techniką OPCAB.
Metodyka. Badaniem objęto 1721 chorych, w tym 1335 operowanych w CPB (grupa 1.) i 386 techniką OPCAB (grupa 2.). CPB prowadzono
w sposób typowy z kaniulacją aorty wstępującej i prawego przedsionka. Oceniano całkowitą objętość zastosowanego KKCz oraz parametry
hematologiczne przed, 24 h po operacji i w dniu poprzedzającym wypis.
Wyniki. Średnia objętość KKCz była istotnie większa w grupie 1. (649 ± 199 ml) niż w grupie 2. (417 ± 280 ml) (p < 0,05). Drenaż pooperacyjny był nieistotnie większy w grupie 1. (680 ± 187 ml vs. 645 ± 154 ml, odpowiednio w grupie 1. i 2., ns). Do roku 2005 zanotowano istotne
(p < 0,05) ograniczanie KKCz. I tak, w grupie 1. z 693 ± 170 ml (2003) do 508 ± 143 ml (2005) i 514 ± 156 ml (2007), w grupie 2. odpowiednio
486 ± 220 ml, 325 ± 172 ml i 318 ± 97 ml. W grupie 2. 52 chorych (13,5%) operowano bez krwi. W obu grupach, stężenie hemoglobiny i
wartość hematokrytu były istotnie niższe w 24 godziny po operacji (p < 0,05), szczególnie w grupie 1.
Wnioski. Operacje CABG metodą OPCAB pozwalają ograniczyć stosowanie KKCz. Liczba pacjentów leczonych bez preparatów krwi
systematycznie zwiększa się, ale odnosi się to wyłącznie do operacji bez CPB.
SŁOWA KLUCZOWE: choroba wieńcowa, leczenie chirurgiczne, krążenie pozaustrojowe, przetoczenie krwi.
Summary
Introduction. Coronary artery bypass grafting (CABG) requires blood transfusions in many cases. Procedures without cardio-pulmonary bypass
(CBP) on the beating heart (OPCAB) may decrease intraoperative blood loss.
Aim of study. Retrospective analysis of packed red blood cells (PRBC) in patients undergoing CABG in CPB vs OPCAB.
Methodology. This study involved 1721 treated surgically patients, including 1335 in CPB (group 1.) and 386 using OPCAB technique
(group 2.). CPB was conducted typically with ascending aorta and right atrium cannulation. Total volume of infused PRBC as well as selected
hematological parameters before, 24 h after surgery and on day prior to discharge were evaluated.
Results. Mean volume of PRBC was higher in the group 1. (649 ± 199 ml) than in the group 2. (417 ± 280 ml) (p < 0.05). Postoperative drainage
was slightly higher but without statistical significance in the group 1. (680 ± 187 ml vs. 645 ± 154 ml in the group 1. and 2., respectively; ns).
Marked decrease in PRBC transfusions had been noted by 2005 (p < 0.05), in the group 1. from 693 ± 170 ml (2003) to 508 ± 143 ml (2005) and
514 ± 156 ml (2007) whereas in the group 2. from 486 ± 220 ml, 325 ± 172 ml and 318 ± 97 ml, respectively. In the group 2. 52 patients (13.5%)
were operated without any blood products transfusions. In both groups, hemoglobin concentration and hematocrit significantly dropped 24h after
surgery (p < 0.05), particularly in the group 1.
Conclusions. CABG procedures on beating heart (OPCAB) enable to limit PRBC transfusions. A number of treated surgically patients without
any blood transfusions systematically increases although it involves only the subset of patients operated on without CPB.
KEY WORDS: coronary artery disease, surgery, cardiopulmonary bypass, blood transfusion.
Wprowadzenie
Rocznie wykonuje się w Polsce kilkanaście tysięcy
operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG,
coronary artery bypass grafting) [1]. Są one zabiegami
inwazyjnymi i w wielu przypadkach wymagają
przetoczenia preparatów krwi [2]. Klasyczne zabiegi
wykonywano w krążeniu pozaustrojowym (CPB, cardiopumonary bypass) prowadzonym przez kaniulę w aorcie
wstępującej i żylną zbierającą krew z prawego
przedsionka [3]. CPB jest z jednej strony doskonałym
narzędziem w rękach chirurgów, z drugiej naraża krew
na bezpośredni kontakt ze znaczną powierzchnią ciała
obcego (dreny, oksygenator) i powoduje mechaniczne
oraz chemiczne (w czym pośredniczą wolne rodniki i
czynniki
prozapalne)
uszkodzenie
elementów
morfotycznych krwi [4]. Na początku lat 90-tych zaczęto
powszechnie wykonywać operacje CABG na bijącym
sercu bez użycia CPB (OPCAB, off-pump coronary
artery bypass) [5]. Są one trudniejsze i wymagają od
Zastosowanie koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) u chorych poddanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu …
chirurga większego doświadczenia, ale poprzez
eliminację CPB ograniczają uszkodzenie tkanek i
narządów, w tym również i elementów morfotycznych
krwi.
Celem tej pracy była retrospektywna analiza ilości
przetoczonych koncentratów krwinek czerwonych (KKCz)
u chorych poddanych operacjom CABG w CPB i techniką
OPCAB w latach 2003–2007.
Materiał i metoda
Retrospektywnym badaniem objęto grupę 1721
chorych (1393 mężczyzn i 328 kobiet) poddanych CABG
w latach 2003–2007, w tym 1335 w CPB (grupa 1.) i 386
operowanych techniką OPCAB (grupa 2.). Najważniejsze
przedoperacyjne dane demograficzne i kliniczne
przedstawiono w tabeli 1. Chorych do operacji
kwalifikowano na podstawie obrazu klinicznego oraz
koronarografii. Dodatkowo, przed zabiegiem wszystkim
wykonano badanie echokardiograficzne z użyciem głowicy
przezklatkowej (M+2D+Doppler) (tabela 2.). Pacjentów
operowanych w trybie nagłym, we wstrząsie
kardiogennym, po przebytej wcześniej operacji serca, z
innymi chirurgicznymi chorobami serca wymagającymi
jednoczasowego leczenia (wady zastawkowe, powikłania
zawału, wady wrodzone, guzy serca) wyłączono z badania.
Wszystkie operacje wykonywano ze sternotomii
pośrodkowej. Po przecięciu osierdzia i uwidocznieniu tętnic
wieńcowych podejmowano ostateczną decyzję o ilości
i rodzaju pomostów aortalno-wieńcowych. Heparynę podawano w takiej dawce, aby osiągnąć wartość ACT (ang.
activated clotting time) ponad 300 sekund (grupa 2.) lub
480 sekund (grupa 1.). W grupie 1., CBP prowadzono w
sposób typowy z kaniulacją tętniczą aorty wstępującej
i żylną prawego przedsionka (jedną kaniulą
dwustopniową) w hipotermii umiarkowanej (26–28°C) z
użyciem kardioplegii krystalicznej wg formuły St
Thomas Hospital podawanej do opuszki aorty w dawce
początkowej
10 ml/kg m.c. Najpierw wykonywano zespolenia na
sercu, a po zdjęciu klemu aortalnego na aorcie
wstępującej. W grupie 2., serce wyłaniano za pomocą
głębokiego szwu worka osierdziowego, segmenty
rewaskularyzowanych
tętnic
wieńcowych
unieruchamiano stabilizatorem Octopus (Medtronic Inc.)
lub Acrobat (Guidant Inc.) i po ich podłużnym nacięciu
wprowadzano shunty wewnątrzwieńcowe (ClearView,
Medtronic
Inc.).
Ilość
i
rodzaj wszczepionych pomostów aortalno-wieńcowych
przedstawiono w tabeli III. Po zakończeniu zespoleń
naczyniowych, a w przypadku operacji w CPB po
usunięciu ostatniej kaniuli podawano siarczan protaminy
w dawce 1 mg na 1 mg wcześniej zastosowanej
heparyny.
W badaniu analizowano całkowitą objętość
przetoczonego [ml] KKCz, zarówno na sali operacyjnej,
jak
i w okresie pooperacyjnym w kolejnych latach (ryc. 1.).
Przyjęto poniższe wskazania do przetoczenia KKCz:
97
stężenie hemoglobiny poniżej 6,0 mmol/l oraz
nadmierny drenaż pooperacyjny w pierwszych
godzinach po zabiegu (powyżej 100 ml/h). Dodatkowo,
w badaniu porównano wybrane parametry morfologii
krwi (stężenie hemoglobiny – Hbg i wartość
hematokrytu – Hct, liczbę krwinek płytkowych – Plt)
przed operacją, 24 godziny po operacji i w dniu
poprzedzającym wypis ze szpitala.
[ml]
800
600
693
*
**
598
*
508
486
*
520 *
514
*
405
400
325
310
318
200
0
2003
2004
2005
2006
2007
* p<0,05 grupa 1. vs grupa 2.
[lata]
** p<0,05 2003 vs 2005/2006/2007 (dla grupy 1. i 2.)
Ryc. 1. Objętość przetoczonych KKCz w obu badanych
grupach w latach 2003–2007.
Fig. 1. Volume of PRBC transfused in the both examined groups
in the years 2003–2007.
Opracowanie danych i analiza statystyczna
Zmienne ciągłe przedstawiono jako średnią ±
odchylenie standardowe. Te, które spełniały warunki
rozkładu normalnego (na podstawie testu W ShapiroWilka) porównywano parametrycznym testem Tstudenta (pomiędzy dwiema grupami) lub testem
ANOVA uzupełnionym o test porównania średnich posthoc
(Spjotvolla
i Stoline’a). Pozostałe zmienne ilościowe analizowano
nieparametrycznym testem U Mann-Whitneya. Do
analizy zmiennych jakościowych użyto testu chi2. We
wszystkich zastosowanych testach wartość p < 0,05
uznano za istotną statystycznie. Dane opracowywano i
analizowano
z zastosowaniem pakietu statystycznego Statistica wersja 5.5.
Wyniki
Przetoczenia KKCz
Średnia ilość przetoczonego KKCz była istotnie
większa w grupie 1. (649 ± 199 ml) niż w grupie 2. (417 ±
280 ml) (p < 0,05), również po wyłączeniu chorych
(odpowiednio 84 (6,2%) z grupy 1. i 22 (5,7%) z grupy 2.),
u których konieczna była reoperacja z powodu
nadmiernego drenażu pooperacyjnego (570 ± 105 ml vs
346 ± 87 ml, odpowiednio w grupie 1. i 2.; p < 0,05).
Objętość
krwi
ewakuowana
z pola operacyjnego nie różniła się istotnie pomiędzy
grupami, natomiast drenaż pooperacyjny (z wyłączeniem
chorych ponownie operowanych z powodu krwawienia) był
nieznacznie większy w grupie 1. (680 ± 187 ml vs. 645 ±
154 ml, odpowiednio w grupie 1. i 2., ns). Objętość
98
Piotr Rausch i inni
przetoczonego KKCz w kolejnych latach obrazuje rycina 1.
ANOVA
z testem post hoc wykazała, że do roku 2005 obserwowano
systematyczne istotne (p < 0,05) ograniczanie
przetaczanych KKCz, kiedy to zostało osiągnięte plateau. I
tak,
w grupie 1. zmniejszyła się z 693 ± 170 ml w roku 2003 do
508 ± 143 ml w roku 2005 i 514 ± 156 ml w 2007, w
grupie 2. odpowiednio z 486 ± 220 ml do 325 ± 172 ml
i 318 ± 97 ml. U wszystkich chorych w grupie 1.
przetoczono co najmniej 1 j. KKCz, podczas gdy w grupie
2. u 52 chorych (13,5%) nie przetoczono żadnej jednostki
KKCz (wśród nich 4 świadków Jehowy). Liczba chorych
operowanych bez KKCz systematycznie rosła, w 2003 roku
stanowili oni zaledwie 2,7% (2/75 chorych), gdy w roku
2007 już 17,4% (18/103 pacjentów). Należy zaznaczyć, że
dotyczyło to jedynie chorych operowanych techniką
OPCAB.
Morfologia krwi
Przed operacją analizowane podstawowe parametry
morfologii krwi nie różniły się pomiędzy badanymi
grupami. W obu badanych grupach chorych stężenie
hemoglobiny i wartość hematokrytu zmniejszyły się
istotnie 24 godziny po operacji (p < 0,05), w grupie 1.
osiągając wartości znacznie niższe niż w grupie 2 (p <
0,05) (patrz tabela 4.).
Zastosowanie koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) u chorych poddanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu …
Tab. 1. Podstawowe dane demograficzne i kliniczne chorych
Table 1. Basic demographic and clinical patients’ data
Wiek [lata]
Płeć [M/K]
Waga [kg]
BSA
Obciążony wywiad kardiologiczny:
Dławica niestabilna
Zawał serca w wywiadzie
PCI w wywiadzie
Choroby współistniejące:
Nadciśnienie tętnicze
Cukrzyca1
Niewydolność nerek2
Miażdżyca obwodowa3
Incydenty mózgowe4
Leki przed operacją5
ASA
Heparyna
Klopidogrel
Tryb wykonania operacji
Planowy
Pilny6
Grupa 1.
N = 1335
59,2 ± 8,7
1110/225
80,7 ± 10,6
1,88 ± 0,22
Grupa 2.
N = 386
58,9 ± 9,5
330/56
80,1 ± 14,1
1,90 ± 0,12
Wartość p
423 (31,7%)
876 (65,6%)
373 (27,9%)
112 (29,0%)
223 (57,7%)
94 (24,4%)
Ns
Ns
Ns
897 (67,1%)
365 (27,3%)
30 (2,2%)
132 (9,9%)
24 (1,8%)
270 (69,9%)
95 (24,6%)
42 (10,9%)
37 (9,6%)
32 (8,3%)
Ns
Ns
p < 0,05
Ns
p < 0,05
278 (20,1%)
250 (18,7%)
34 (2,5%)
82 (21,2%)
63 (16,3%)
16 (4,1%)
Ns
Ns
Ns
1017 (76,2%)
318 (23,8%)
281 (72,8%)
105 (27,2%)
Ns
Ns
Ns
Ns
Ns
Ns
Objaśnienia skrótów: ASA – preparaty kwasu acetylosalicylowego; BSA – powierzchnia ciała; PCI – zabiegi inwazyjne na tętnicach wieńcowych.
1
leczona insuliną i/lub lekami doustnymi i/lub cukrzycą de novo rozpoznaną podczas hospitalizacji; 2 gdy stężenie kreatyniny przekraczało 180
mol/L; 3pacjenci z udokumentowaną miażdżycą tętnic kończyn dolnych i/lub szyjnych, po operacjach naczyniowych, z brakiem tętna na
tętnicach obwodowych stwierdzonym przy przyjęciu; 4udokumentowany TIA i/lub udar w wywiadzie; 5pobierane w dniu poprzedzającym
operację; 6po badaniu hemodynamicznym chory nie opuścił szpitala do czasu operacji.
Tab. 2. Podstawowe wyniki wybranych przedoperacyjnych badań pracownianych
Table 2. Important results of the selected preoperative laboratory examinations
LVEF [%]
Choroba
pnia LTW
1-naczynia
2- naczyń
3-naczyń
Grupa 1.
N = 1335
49,3 ± 4,0
Grupa 2.
N = 386
45,7 ± 5,7
Wartość p
430 (32,2%)
11 (0,8%)
298 (22,3%)
596 (44,7%)
127 (32,9%)
42 (10,9%)
93 (24,1%)
124 (32,1%)
Ns
p < 0,05
Ns
p < 0,05
Objaśnienia skrótów: LTW – lewa tętnica wieńcowa, LVEF – frakcja wyrzutowa lewej komory
Ns
99
Piotr Rausch i inni
100
Tab. 3. Wybrane dane śródoperacyjne
Table 3. Selected intraoperative data
Grupa 1.
N = 1335
161,3 ± 26,2
87,4 ± 19,7
49,4 ± 15,8
3,2 ± 0,8
1317 (98,7%)
145 (10,9%)
365 ± 25
Czas operacji (skóra-skóra) [min]
Czas CBP [min]
Czas ACC [min]
Liczba wszczepionych pomostów1
Pobranie IMA2
Rewaskularyzacja tętnicza3
Ilość utraconej krwi [ml]4
Grupa 2.
N = 386
189,1 ± 15,2
─
─
2,5 ± 0,7
385 (99,7%)
49 (12,7%)
320 ± 34
Wartość p
p < 0,05
─
─
p < 0,05
Ns
Ns
Ns
Objaśnienia skrótów: ACC – zaklemowanie aorty, CPB – krążenie pozaustrojowe, IMA – tętnica piersiowa wewnętrzna
1
oznacza liczbę wykonanych zespoleń obwodowych na sercu; 2pobranie i wszczepienie co najmniej jednej z tętnic piersiowych wewnętrznych;
3
wszczepienie jedynie pomostów tętniczych; 4 określana na podstawie objętości krwi odessanej z pola operacyjnego.
Tab. 4. Podstawowe parametry morfologii krwi w obu badanych grupach
Table 4. Elementary parameters of blood morphology in both groups
Hbg [mmol/l]
Grupa 1.
Grupa 2.
Hct [%]
Grupa 1.
Grupa 2.
Plt [103/l]
Grupa 1.
Grupa 2.
Przed operacją
24 h po operacji
Przed wypisaniem
7,9 ± 1,7
8,2 ± 1,4
6,7 ± 1,8*#
7,4 ± 1,5*
7,6 ± 1,9
7,7 ± 2,1
41,6 ± 5,3
42, 5 ± 4,8
30,3 ± 3,7*#
36,5 ± 4,5*
37,2 ± 3,8
38,7 ± 3,2
298 ± 68
314 ± 73
217 ± 95
245 ± 78
274 ± 87
296 ± 65
* p < 0,05 24 h po operacji vs przed operacją
# p < 0,05 grupa 1. vs grupa 2.
Hbg – stężenie hemoglobiny; Hct – hematokryt; Plt – liczba płytek krwi
Omówienie
Preparaty krwi (KKCz, FFP – świeżo mrożone
osocze, KKP – koncentrat krwinek płytkowych)
nierzadko ratują życie, szczególnie tym po urazach
komunikacyjnych, po rozległych zabiegach operacjach,
podczas których chorzy utracili znaczną objętość krwi
własnej,
czy
u pacjentów leczonych długotrwale na oddziałach
intensywnej terapii. Jak każdy, nawet najlepszy lek
muszą być stosowane z dużą rozwagą i tylko wtedy, gdy
są ku temu ściśle określone wskazania. Przetaczanie
preparatów wiąże się z potencjalnymi zagrożeniami [6].
Istnieje ryzyko przeniesienia chorób (zwłaszcza
bakteryjnych
i wirusowych), choć w ostatnich kilku latach zostało ono
ograniczone z uwagi na powszechne stosowanie coraz
dokładniejszych testów (np. HCV-RNA) [7].
Stwierdzono również, że podawanie KKCz u chorych
kardiochirurgicznych zwiększa nie tylko częstość
bakteriemii, ale także jest czynnikiem ryzyka
powierzchownego i głębokiego zakażenia rany
pooperacyjnej [8]. Co więcej, rośnie niebezpieczeństwo
nawrotu złośliwych nowotworów znajdujących się fazie
remisji
klinicznej
czy
uszkodzenia
narządów
wewnętrznych (płuc, serca itp.). Dzieje się tak dlatego,
że podawanie KKCz pochodzącego od osoby obcej
powoduje
modyfikację
licznych
procesów
immunologicznych, w tym osłabienie odporności
komórkowej z jednoczesnym nasileniem humoralnej,
zmniejszenie cytotoksyczności aktywowanych komórek
czy niekorzystną zmianę stosunku populacji komórek
CD4/CD8 [9]. Na podstawie badań na zwierzętach
doświadczalnych
zasugerowano,
że
powyższe
mechanizmy immunomodulacji są stymulowane przez
leukocyty znajdujące się w przetaczanych preparatach
krwi.
Dlatego
też
zaproponowano
preparaty
ubogoleukocytarne, choć wyniki ich stosowania w
kardiochirurgii nie są jednoznaczne [10, 11]. Wydaje się
jednak, że najprostszą metodą ograniczenia podawania
preparatów krwi u chorych chirurgicznych jest
staranność chirurgiczna oraz wybór takiej techniki
chirurgicznej,
która
wiązałaby
się
z ograniczeniem okołooperacyjnej utraty krwi.
W naszym badaniu stwierdzono, że zabiegi
pomostowania aortalno-wieńcowego na bijącym sercu
sposobem OPCAB pozwalają na ograniczenie
przetaczania preparatów krwi, co potwierdziło
obserwacje
autorów
wcześniej
opublikowanych
doniesień [12, 13]. Podczas tych operacji mniej
erytrocytów ulega hemolizie, gdyż unika się
Zastosowanie koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) u chorych poddanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu …
bezpośredniego kontaktu elementów morfotycznych
krwi z dużą powierzchnią ciała obcego czy
mechanicznego uszkodzenia krwinek w poszczególnych
elementach urządzenia do krążenia pozaustrojowego (na
pompie rolkowej/centryfugalnej, w oksygenatorze, w
układzie drenów, w filtrach itp.) [14, 15]. Ponadto, mniej
nasilone jest zjawisko fibrynolizy [16], rzadsze są
pooperacyjne zaburzenia hemostazy. Choć w ostatnich
latach systematycznie wprowadza się kolejne
modyfikacje elementów sztucznego płuco-serca mające
na celu poprawę ich biokompatybilności (np. powlekanie
powierzchni
heparyną,
wprowadzenie
układów
zamkniętych, czy zastąpienie pompy rolkowej
odśrodkową) [17], to jednak wydaje się, że
najkorzystniejsza jest, o ile doświadczenie zespołu
operującego na to pozwala, całkowita rezygnacja z CPB.
Coraz
większe
doświadczenie
chirurgów,
anestezjologów i kardiologów w prowadzeniu chorych po
operacji oraz większa świadomość potencjalnych
niebezpieczeństw spowodowało, szczególnie w latach
2002–2005 istotne ograniczenie ilości przetaczanych
KKCz. Co więcej, liczba chorych, u których nie
przetoczono żadnego preparatu krwi systematycznie rośnie,
choć
nadal
jest
ona
mniejsza
niż
w innych badaniach [13]. W ostatnich latach
zaobserwowano zatrzymanie się tego korzystnego trendu.
Może mieć to związek z bardziej agresywnym
przedoperacyjnym leczeniem przeciwpłytkowym. Jeszcze
klika lat temu chirurdzy zalecali odstawienie preparatów
kwasu acetylosalicylowego (ASA) na co najmniej 7 dni
przed operacją. Dzisiaj wielu chorych przyjmuje ASA do
czasu operacji, szczególnie pacjenci ze zwężeniem pnia
lewej tętnicy wieńcowej, czy niestabilną dławicą piersiową.
Co więcej, w grupie najwyższego ryzyka podejmujemy się
operacji na dwóch lekach przeciwpłytkowych, w tym
klopidogrelu. Zaakceptowanie tak intensywnego reżimu
promowanego przez grupę kardiologów nie może pozostać
bez wpływu na okołooperacyjną utratę krwi.
Wnioski
1. Operacje rewaskularyzacji mięśnia sercowego na
bijącym sercu (OPCAB) pozwalają na ograniczenie
objętości przetoczonego KKCz.
2. Liczba chorych operowanych bez przetaczania
jakichkolwiek preparatów krwi systematycznie rośnie, ale
dotyczy to wyłącznie chorych leczonych sposobem OPCAB.
3. Wydaje się, że coraz agresywniejsze leczenie
środkami przeciwpłytkowymi do czasu operacji i
nieodstawianie ich przed zabiegiem sprawia, że dalsze
ograniczenie ilości przetaczanych preparatów krwi staje się
coraz trudniejsze.
Piśmiennictwo
1. Raport Klubu Kardiochirurgów Polskich za rok 2007.
2. Stover E.P., Siegel L.C., Parks R. et al.: Variability in transfusion practice for coronary artery bypass surgery persists
despite national consensus guidelines: a 24-institution study.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
101
Institutions of the Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. Anesthesiology, 1998, 88, 327-333.
Taylor P.C., Groves L.K., Loop F.D. et al.: Cannulation of
the ascending aorta for cardiopulmonary bypass. Experience
with 9,000 cases. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1976, 71,
255-258.
Just S.S., Müller T., Hartrumpf M. et al.: First experience
with closed circuit/centrifugal pump extracorporeal circulation: cellular trauma, coagulatory, and inflammatory response. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg., 2006, 5, 646648.
Benetti F.J., Naselli G., Wood M. et al.: Direct myocardial
revascularization without extracorporeal circulation. Experience in 700 patients. Chest, 1991, 100, 312-316.
Dellinger E.P., Anaya D.A.: Infectious and immunologic
consequences of blood transfusion. Crit. Care, 2004, 8(suppl
2), S18-S23.
Schuetz A., Roback J.D.: Towards the prevention of transfusion-transmitted infectious diseases. Expert Rev. Anti. Infect.
Ther., 2003, 1, 267-274.
Banbury M.K., Brizzio M.E., Rajeswaran J. et al.: Transfusion increases the risk of postoperative infection after cardiovascular surgery. J. Am. Coll. Surg., 2006, 202, 131-138.
Kłos M., Korsak J.: Immunomodulatory effect of blood
components transfusions. Pol. Merk. Lek., 2002, 13, 413416.
Efstathiou A., Vlachveis M., Tsonis G. et al.: Does leukodepletion during elective cardiac surgery really influence
the overall clinical outcome? J. Cardiovasc. Surg. (Torino),
2003, 44, 197-204.
Gu Y.J., de Vries A.J., Boonstra P.W. et al.: Leukocyte depletion results in improved lung function and reduced inflammatory response after cardiac surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1996, 112, 494-500.
Nader N.D., Khadra W.Z., Reich N.T. et al.: Blood product
use in cardiac revascularization: comparison of on- and offpump techniques. Ann. Thorac. Surg., 1999, 68, 1640-1643.
Scott B.H., Seifert F.C., Glass P.S. et al.: Blood use in patients undergoing coronary artery bypass surgery: impact of
cardiopulmonary bypass pump, hematocrit, gender, age, and
body weight. Anesth. Analg., 2003, 97, 958-963.
Kawahito S., Maeda T., Yoshikawa M. et al.: Blood trauma
induced by clinically accepted oxygenators. ASAIO J., 2001,
47, 492-495.
Kawahito K., Nose Y.: Hemolysis in different centrifugal
pumps. Artif. Organs, 1997, 21, 323-326.
Zivković M., Broić K., Nikić N. et al.: Monitoring of fibrinolysis parameters during myocardial revascularization according to type of procedure. Clin. Chem. Lab. Med., 2006,
43, 43-48.
Lindholm L., Westerberd M., Bengtsson A. et al.: A closed
perfusion system with heparin coating and centrifugal pump
improves cardiopulmonary bypass biocompatibility in elderly patients. Ann. Thorac. Surg., 2004, 78, 2131-2138.
Adres do korespondencji:
dr n. med. Bartłomiej Perek
Klinika Kardiochirurgii
ul. Długa ½
61-848 Poznań
Tel./fax: (61) 8549 085
e-mail: [email protected]
102
Piotr Rausch i inni