Medycyna podróży w praktyce lekarza rodzinnego

WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Medycyna podróży w praktyce
lekarza rodzinnego
Krzysztof Korzeniewski
Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej
Wojskowego Instytutu Medycznego
Travel medicine and the primary health care
STRESZCZENIE
Medycyna podróży jest jedną z najdynamiczniej rozwijających się specjalności medycznych,
na co znaczący wpływ ma systematyczny wzrost liczby osób podróżujących do odmiennych
stref klimatycznych. Jeszcze kilkadziesiąt lat temu przedstawiciele klimatu umiarkowanego kierowali się do strefy międzyzwrotnikowej głównie w celach zawodowych. Dzisiaj,
dzięki rozwojowi pasażerskiego ruchu lotniczego, dziesiątki milionów turystów każdego
roku podróżuje do krajów i regionów Azji, Afryki i Ameryki Południowej, charakteryzujących się uciążliwymi warunkami klimatycznymi i niskimi standardami sanitarnymi. Podróż do takich destynacji wymaga odpowiednich działań profilaktycznych przed wyjazdem, w trakcie pobytu i po powrocie, jak również działań diagnostyczno-terapeutycznych
w przypadku wystąpienia problemów zdrowotnych. Ryzyko zachorowań jest uzależnione
zarówno od ogólnego stanu zdrowia podróżujących (występowanie chorób przewlekłych,
prawidłowe funkcjonowanie układu immunologicznego i termoregulacji), podjętych działań prewencyjnych, endemicznego występowania chorób infekcyjnych i inwazyjnych
w miejscach pobytu, czasu trwania podróży, jak i planowanych czynności (spędzanie czasu przy hotelowym basenie v. wspinaczka wysokogórska, nurkowanie, pobyt w dżungli,
na pustyni). Liczba podróżujących stale rośnie, wzrasta także liczba osób zgłaszających
się do gabinetów lekarskich po porady dotyczące odpowiednich działań profilaktycznych
związanych z planowanymi wyjazdami, jak również pacjentów z problemami zdrowotnymi po powrocie z podróży. Posiadanie przez lekarzy rodzinnych wiedzy na temat profilaktyki, diagnostyki i leczenia kosmopolitycznych oraz tropikalnych chorób infekcyjnych
i inwazyjnych staje się coraz większym wyzwaniem i koniecznością.
Forum Medycyny Rodzinnej 2016, tom 10, nr 6, 263–274
Słowa kluczowe: medycyna podróży, lekarz rodzinny, profilaktyka, diagnostyka, leczenie
ABSTRACT
Travel medicine is one of the fastest growing medical specialty, this is largely influenced by
Adres do korespondencji:
płk dr hab. n. med. Krzysztof Korzeniewski,
prof. nadzw. WIM
Wojskowy Instytut Medyczny
Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej
ul. Grudzińskiego 4, 81–103 Gdynia
tel.: +48 665 707 396
e-mail: [email protected]
the fact that there is an increasing number of people travelling to places where the climate
is different to the one they are accustomed to. Only a few decades ago, people living in
Copyright © 2016 Via Medica
ISSN 1897–3590
263
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
temperate zones travelled to the tropical zone mainly for occupational purposes. Nowadays,
as intercontinental air travel has become commonplace, each year, millions of Westerners
travel to Asia, Africa and South America, i.e. destinations characterized by harsh climatic
conditions and poor standards of sanitation. While preparing for international travel it is
important to remember about appropriate preventive measures to be taken before departure,
while travelling and after coming back home. If any travel-related health problems occur
it is necessary to implement appropriate diagnostic and therapeutic measures. The risk
for developing a health problem while travelling overseas depends not only on the general
health condition of a traveler (presence of chronic diseases, proper functioning of the immune and thermoregulatory systems), undertaking appropriate prevention measures, the
level of endemicity of infectious and invasive diseases in the destination area, the length
of stay but also the types of activities to be undertaken by a traveler (relaxing at a hotel
swimming pool vs. high mountain climbing, scuba diving, exploring a jungle or a desert).
The number of travelers is growing globally, and so is the number of patients reporting to
their family doctors for advice on preventive measures to be taken before departure, as well
as the number of patients seeking medical advice after returning from a journey. Acquiring
knowledge on preventive measures, diagnosis and treatment of cosmopolitan and tropical
infectious and invasive diseases represents a significant challenge for primary health care
providers but has become a necessity.
Forum Medycyny Rodzinnej 2016, vol 10, no 6, 263–274
Key words: travel medicine, family doctor, prophylaxis, diagnostics, treatment
264
WSTĘP
i Stanów Zjednoczonych. Mimo niestabilnej
Medycyna podróży jest jedną z najdynamicz-
sytuacji geopolitycznej na świecie, trend
niej rozwijających się specjalności medycz-
wzrostowy ma się utrzymywać i w roku 2050
nych. Niewątpliwy wpływ ma na to syste-
przekroczyć 1,6 miliarda podróżnych rocznie.
matyczny wzrost liczby osób odbywających
Podróżują wszyscy — dorośli i małe dzieci,
dalekie, często transkontynentalne podróże
osoby w podeszłym wieku, kobiety w ciąży,
do odmiennych stref klimatycznych. Jeszcze
niepełnosprawni, osoby chorujące przewle-
kilkadziesiąt lat temu przedstawiciele klimatu
kle. Ryzyko zachorowań podczas podróży
umiarkowanego kierowali się do strefy mię-
jest uzależnione od wielu czynników, takich
dzyzwrotnikowej głównie w celach zawodo-
jak stopień endemiczności odwiedzanego re-
wych. Dzisiaj, dzięki rozwojowi pasażerskiego
gionu świata, ogólny stan zdrowia podróżu-
ruchu lotniczego, dziesiątki milionów tury-
jących (prawidłowe funkcjonowanie układu
stów każdego roku podróżuje do krajów i re-
immunologicznego, układu termoregulacji,
gionów Azji, Afryki i Ameryki Południowej,
występowanie chorób przewlekłych), podjęte
charakteryzujących się uciążliwymi warunka-
działania ochronne w ramach szeroko pojętej
mi klimatycznymi i niskimi standardami sani-
profilaktyki zdrowotnej, długość pobytu czy
tarnymi. Według danych World Tourism Or-
planowane czynności w odwiedzanym miejscu
ganization liczba międzynarodowych podróż-
(spędzanie czasu przy hotelowym basenie v.
nych w 2015 roku osiągnęła poziom 1,184 mi-
wspinaczka wysokogórska, nurkowanie, pobyt
liarda. Najwięcej podróżnych pochodzi z Chin
w dżungli, na pustyni).
www.journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej
Krzysztof Korzeniewski
Medycyna podróży w POZ
Ryzyko wzrasta szczególnie w strefie
ki, ziarniniak pachwinowy czy ziarnica wene-
tropikalnej i subtropikalnej, gdzie podróżni
ryczna pachwin. Turyści, osoby odwiedzające
narażeni są na ekspozycje patogenów prze-
rodzinę lub znajomych, podróżujący pracow-
noszonych przez owady, jak również pato-
nicy, osoby uczące się, wszyscy są narażeni
genów przenoszonych drogą pokarmową,
na zachorowania podczas pobytu w rejonach
oddechową i płciową. W rejonach o niskich
charakteryzujących się uciążliwymi warun-
standardach sanitarnych największym proble-
kami klimatycznymi i niskimi standardami
mem zdrowotnym jest biegunka podróżnych,
sanitarnymi. Ponieważ liczba podróżujących
która występuje u 25–90% osób w pierwszych
stale rośnie, rozpowszechnienie wiedzy na te-
2 tygodniach pobytu w nowym miejscu. Ry-
mat istniejących zagrożeń w rejonach tury-
zyko zachorowań na choroby biegunkowe
stycznych destynacji, wdrażanie profilaktyki
jest tym większe, im niższy jest poziom sa-
zdrowotnej, mogącej zapobiec występowaniu
nitarny turystycznej destynacji i im wyższe
zachorowań, jak również właściwe postępo-
standardy higieniczne panują w krajach,
wanie diagnostyczno-terapeutyczne u osób
z których pochodzą turyści. Kolejnym pro-
powracających z problemami zdrowotnymi,
blemem zdrowotnym podróżnych są choroby
stają się koniecznością.
transmisyjne, takie jak malaria, denga, chikungunya, a w ostatnim okresie zika. Licz-
PRZED WYJAZDEM
ba zachorowań jest uzależniona od miejsca
Planując podróż do miejsc charakteryzujących
pobytu (najwyższa zachorowalność panuje
się uciążliwymi warunkami klimatycznymi i ni-
w strefie międzyzwrotnikowej), jak również
skimi standardami sanitarnymi, a także ende-
od przyjmowania bądź odrzucenia chemio-
micznym występowaniem chorób zakaźnych i pa-
profilaktyki przeciwmalarycznej oraz repe-
sożytniczych, niezbędne jest podjęcie odpowied-
lentów w przypadku chorób arbowirusowych.
nich działań profilaktycznych mających na celu
Przypadki zachorowań wśród podróżnych
ograniczenie ryzyka wystąpienia zachorowań.
dotyczą również chorób zakaźnych, przeciw
Istotna jest ocena stanu zdrowia osób podróżu-
którym stosowane są szczepienia ochronne,
jących, przyjęcie obowiązkowych lub zalecanych
co jest zwykle związane z niskim poziomem
szczepień ochronnych, informacja o konieczno-
wakcynacji. Przykładem są w szczególności
ści zastosowania chemioprofilaktyki przeciw-
wirusowe zapalenie wątroby typu A oraz dur
malarycznej, doborze leków dla osób przewle-
brzuszny, przenoszone drogą pokarmową.
kle chorych lub środków farmaceutycznych do
Kolejnym zagrożeniem zdrowotnym są cho-
apteczki przeznaczonej do wykorzystywania we
roby przenoszone drogą płciową, zwłaszcza
własnym zakresie podczas wyjazdu. Wszystkie
wśród podróżnych mających tendencję do
informacje tego typu należy uzyskać w ramach
przygodnych kontaktów seksualnych. Ocenia
porady lekarskiej w placówkach służby zdrowia,
się, że 5% Europejczyków uprawia seks z lud-
unikać natomiast szeroko rozpowszechnionego
nością miejscową, w tym z prostytutkami, po-
poradnictwa medycznego na forach interneto-
łowa z nich nie stosuje żadnych zabezpieczeń
wych, gdzie podróżnicy, niemający wykształce-
(prezerwatywy), mimo że wśród osób zajmu-
nia medycznego, próbują udzielać porad często
jących się nierządem w krajach Afryki, Azji,
niemających związku z obowiązującymi standar-
Ameryki Środkowej i Południowej występo-
dami profilaktyki i leczenia.
wanie chorób wenerycznych jest powszechne,
od kosmopolitycznych (AIDS, Acquired Im-
Porada lekarska
mune Deficiency Syndrome; kiła; rzeżączka),
Osoby wybierające się w podróż w rejony
po schorzenia charakterystyczne dla gorącej
o odmiennych warunkach środowiskowych,
strefy klimatycznej, takich jak wrzód mięk-
z planowaną turystyką aktywną (morze, góry,
Forum Medycyny Rodzinnej 2016, tom 10, nr 6, 111–274
265
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
dżungla, pustynia, jaskinie), mające przewle-
Szczepienia zalecane i obowiązkowe.
kłe problemy zdrowotne, jak również kobiety
Szczepienia ochronne należy wykonać co naj-
będące w ciąży, podróżujący z małymi dzieć-
mniej na 4–6 tygodni przed planowaną po-
mi, powinny zgłosić się po poradę dotyczącą
dróżą, aby mieć czas na przyjęcie wszystkich
profilaktyki zdrowotnej realizowanej przed
niezbędnych dawek, a tym samym uzyskanie
planowanym wyjazdem, podczas pobytu i po
wymaganego efektu ochronnego. Długoter-
powrocie z podróży. Wizyta często ma miejsce
minowi podróżni, wyjeżdżający w celu podję-
u lekarza rodzinnego, który chcąc udzielić fa-
cia pracy lub nauki mogą potrzebować okre-
chowej porady powinien mieć wiedzę na temat
ślonych wakcynacji wymaganych przez praco-
zagadnień z zakresu medycyny prewencyjnej,
dawcę lub uczelnię. Przed wyjazdem zaleca się
epidemiologii i medycyny tropikalnej, jak rów-
sprawdzenie kalendarza szczepień. W przy-
nież posiadać doświadczenia własne związane
padku przyjęcia w przeszłości szczepień pod-
z podróżowaniem i medycyną podróży, które
stawowych przeciw określonym chorobom
pozwolą pacjentowi uzyskać poradę opartą na
zakaźnym należy poddać się szczepieniom
wiedzy praktycznej, a nie środkach masowego
przypominającym. Szczepieniem obowiązko-
przekazu. Pacjent udający się do gabinetu le-
wym jest wakcynacja przeciw żółtej gorączce
karskiego również powinien posiadać wiedzę
w przypadku wyjazdu w rejony endemiczne-
na temat tego, co, gdzie i kiedy zaplanował.
go występowania choroby (Afryka, Amery-
Niestety, podróżni często nie są przygotowani
ka Południowa). Przy wyżej wymienionym
do rozmowy, wychodząc z założenia, że takie
szczepieniu wydawane jest Międzynarodowe
informacje nie są istotne, chcą tylko otrzymać
Świadectwo Szczepień (International Certifi-
tabletki i przyjąć odpowiednie szczepionki.
cate of Vaccination) z wpisem dokumentują-
Aby jednak lekarz zaproponował optymalne
cym przyjętą dawkę szczepionki. Do szczepień
postępowanie profilaktyczne, musi znać od-
obowiązkowych należy również wakcynacja
powiedzi na pytania dotyczące: trasy podróży
przeciw chorobie meningokokowej dla udają-
(kraj, region świata, strefy klimatyczne), dłu-
cych się do Arabii Saudyjskiej na pielgrzymkę
gości trwania podróży (krótkie wakacyjne po-
do Mekki. Do najczęściej stosowanych szcze-
byty, długie wyprawy lub wyjazdy w celu pod-
pień wśród osób podróżujących, oprócz wyżej
jęcia pracy lub nauki), planowanego terminu
wymienionych, należą również szczepienia
wyjazdu i powrotu, charakteru wyjazdu (tury-
zalecane: przeciw błonicy, tężcowi, krztuś-
styczny, biznesowy), rodzaju zakwaterowania
cowi, wirusowemu zapaleniu wątroby A i B,
(komfortowe hotele, niskobudżetowe hostele,
durowi brzusznemu, cholerze, poliomyelitis,
namioty), rodzaju wypoczynku i/lub turystyki
wściekliźnie, japońskiemu zapaleniu mózgu,
aktywnej (plażowanie, nurkowanie, wspinacz-
kleszczowemu zapaleniu mózgu.
ka wysokogórska, przeprawa przez dżunglę
lub pustynię, eksploracja jaskiń), poprzednio
266
Chemioprofilaktyka przeciwmalaryczna
wykonanych szczepień podstawowych, uzu-
W rejonach endemicznych malarii żyje 3,3 mi-
pełniających i przypominających oraz przy-
liarda ludzi w 104 krajach. Według World He-
jętej chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej,
alth Organization (WHO), w ostatnich latach
alergii na leki, białko jaja kurzego (składnik
na zimnicę chorowało ponad 200 milionów
szczepionek), innych alergii, przewlekłych
osób rocznie (80% w 17 krajach, a 40% tyl-
chorób i leków stale stosowanych, aktualnych
ko w 3 krajach: Demokratycznej Republice
zachorowań, nosicielstwa patogenów chorób
Konga, Indiach i Nigerii). W tym samym cza-
zakaźnych (HIV, Human Immunodeficiency
sie raportowano ponad 600 tysięcy zgonów
Virus; HBV, Hepatitis B Virus; HCV, Hepatitis
rocznie (91% w Afryce, 86% wśród dzieci
C Virus), zaburzeń odporności, ciąży.
poniżej 5. rż.), 80% przypadków w 14 krawww.journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej
Krzysztof Korzeniewski
Medycyna podróży w POZ
jach, a 47% (103 miliony) w 6 krajach: Ni-
250 mg/100 mg dziennie w czasie posiłku, o tej
gerii, Demokratycznej Republice Konga,
samej porze dnia, rozpoczynając 1–2 dni przed
Tanzanii, Ugandzie, Mozambiku i Wybrzeżu
wyjazdem w rejon malaryczny, kontynuując
Kości Słoniowej. Najczęstszym czynnikiem
w trakcie pobytu oraz przez 7 dni po powrocie.
etiologicznym zachorowań jest P. falciparum
Obserwowane objawy niepożądane: zaburze-
i P. vivax (80–95%). W krajach wysoko uprze-
nia żołądkowo-jelitowe, wysypka alergiczna,
mysłowionych (Ameryka Północna, Europa
bóle głowy), doksycyklina (1 kaps. lub tabl.
Zachodnia) rocznie odnotowuje się około
100 mg dziennie w czasie posiłku, o tej sa-
10 tysięcy zarażeń importowanych z rejonów
mej porze dnia, rozpoczynając 1–2 dni przed
występowania choroby, głównie z Afryki Sub-
wyjazdem w rejon malaryczny, kontynuując
saharyjskiej i Azji Południowo-Wschodniej.
w trakcie pobytu oraz przez 28 dni po po-
Sporadycznie notowane są również przy-
wrocie. Ujemną stroną leku są liczne objawy
padki tzw. malarii lotniskowej lub porto-
niepożądane: nudności, wymioty, drożdżyca
wej, czyli zachorowania w okolicach lotnisk
jamy ustnej, drożdżyca pochwy, hepatotok-
i portów krajów, w których choroba nie wystę-
syczność, nadwrażliwość na światło słoneczne,
puje, a wektory zarażenia (komary) przedosta-
fotodermatozy), meflochina (1 tabl. 250 mg
ją się do strefy klimatu umiarkowanego środ-
raz w tygodniu w czasie posiłku, zawsze tego
kami transportu (samoloty, statki). W Polsce
samego dnia, rozpoczynając 1–2 tygodnie
z powodu malarii każdego roku jest leczonych
przed wyjazdem w rejon malaryczny, kontynu-
około 20–30 osób, głównie turystów wracają-
ując w trakcie pobytu oraz przez 4 tygodnie po
cych z rejonów endemii. W ostatnich latach
powrocie, ze względu na neuropsychiatryczne
przypadki rodzimej malarii raportowano
działania niepożądane lek jest przeciwwska-
również w Europie (Grecja 2013 r.). Mala-
zany do stosowania w niektórych grupach za-
ria przenoszona jest przez samice komarów
wodowych, np. wśród personelu latającego),
widliszków z rodzaju Anopheles. Wektory
chlorochina (2 tabl. 250 mg raz w tygodniu
zarażenia w rejonach malarycznych bytują
w czasie posiłku, zawsze tego samego dnia,
zazwyczaj na wysokości do 2000 m n.p.m. (wy-
rozpoczynając 1–2 tygodnie przed wyjazdem
jątek stanowią niektóre rejony Afganistanu,
w rejon malaryczny, kontynuując w trakcie
Boliwii, Etiopii, Erytrei, Kenii i Pakistanu,
pobytu oraz przez 4 tygodnie po powrocie, ze
gdzie przypadki transmisji choroby notuje się
względu na coraz powszechniej występującą
na wysokości powyżej 2000 m n.p.m.). Do za-
na świecie oporność zarodźców malarii na
chorowania na malarię u człowieka dochodzi
chlorochinę, lek jest skuteczny w chemioprofi-
w wyniku ukłucia przez zarażone zarodźcem
laktyce choroby tylko w niektórych regionach
komary (wprowadzające inwazyjne formy
świata, między innymi w Ameryce Środkowej,
Plasmodium do krwiobiegu człowieka), przez
Afryce Północnej, niektórych krajach Bliskie-
przetoczenie krwi zawierającej trofozoity lub
go Wschodu, co w konsekwencji w znaczący
schizonty Plasmodium bądź drogą wertykalną
sposób ogranicza jego stosowanie).
z matki na płód. Zarodźce malarii są pierwot-
W ramach działań profilaktycznych prze-
niakami pasożytującymi u człowieka w wątro-
ciw malarii i innym chorobom transmisyjnym
bie oraz w krwinkach czerwonych krwi obwo-
zaleca się także następujące działania pre-
dowej. Zgodnie z zaleceniami WHO oraz Cen-
wencyjne: stosowanie indywidualnych środ-
ters for Disease Control and Prevention (CDC)
ków ochrony osobistej (moskitiera, repelenty
w rejonie endemicznego występowania ma-
z zawartością 30–50% DEET – N,N-diethyl-
larii w ramach chemioprofilaktyki przeciw-
-meta-toluamide), noszenie odpowiedniego
malarycznej stosuje się jeden z niżej wymie-
ubrania (długie rękawy koszul i nogawki
nionych leków: atovaquone/proguanil (1 tabl.
spodni), unikanie przebywania w terenie
Forum Medycyny Rodzinnej 2016, tom 10, nr 6, 111–274
267
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
otwartym od zmierzchu do świtu (w okresie
podróżującego, długości planowanego wyjaz-
największej aktywności owadów), szczegól-
du oraz zagrożeń zdrowotnych występujących
nie w okolicy stojących zbiorników wodnych,
w miejscach planowanego pobytu. Leki po-
stosowanie w pomieszczeniach zamkniętych
winny zostać zakupione w Polsce lub w in-
klimatyzacji oraz siatek na oknach i krat-
nym rozwiniętym cywilizacyjnie i gospodar-
kach wentylacyjnych.
czo kraju. Badania leków wyprodukowanych
w krajach Trzeciego Świata, na przykład
Apteczka podróżna
Podróżni, w szczególności planujący aktywny
przypadkach wykazały w preparatach zniko-
wypoczynek lub uprawianie sportów ekstre-
my udział substancji czynnych, a w związku
malnych, powinni zaopatrzyć się w produkty
z tym niewielką bądź żadną wartość leczniczą
profilaktyczne, lecznicze i środki opatrun-
produktu sprzedawanego jako farmaceutyk.
kowe. Należy pamiętać o zabraniu w podróż
Przed przyjęciem leku należy bezwzględnie
zapasu leków przyjmowanych codziennie
zaznajomić się z przeciwwskazaniami do
z powodu chorób przewlekłych lub antykon-
jego stosowania bądź interakcjami z innymi
cepcji na cały okres pobytu (przewozimy je
aktualnie przyjmowanymi lekami, opisanymi
w bagażu osobistym, w oryginalnych opako-
w ulotce dla pacjenta.
waniach, na wypadek kontroli służb granicz-
268
w Azji Południowo-Wschodniej, w wielu
Przykładowa apteczka podróżna powinna
nych). W przypadku leków w postaci płynnej
zawierać następujące artykuły:
(zawiesiny, syropy) lub kosmetyków należy
1. Środki odkażające, przyspieszające goje-
pamiętać o przepisach obowiązujących na
nie się ran: Peroxygel 3% (woda utlenio-
lotniskach, dotyczących przewożenia w sa-
na w żelu), Polseptol (jodyna w maści),
molotach płynów (pojemniki o pojemności
Tribiotic (maść z antybiotykiem w saszet-
powyżej 100 ml przewozić w bagażu zasad-
kach), Leko (chusteczki w saszetkach na-
niczym, pojemniki do 100 ml — w bagażu
sączone spirytusem).
podręcznym, schowane w foliowy worek z za-
2. Inne środki do stosowania zewnętrznego:
mknięciem). W apteczce, którą ze względów
Altacet żel (stłuczenia, obrzęki pourazo-
bezpieczeństwa (zaginięcie, kradzieże) po-
we), Alantan, Linomag, Bepanthen (maści
winno przewozić się w bagażu podręcznym,
chroniące przed niekorzystnymi warun-
powinny się znaleźć: lek przeciwmalaryczny,
kami atmosferycznymi, wysuszeniem skó-
repelent przeciw owadom, lek przeciwbiegun-
ry), kremy z filtrem UV (ultraviolet) (SPF
kowy, lek przeciwbólowy/przeciwgorączkowy,
30–50 wodoodporne), pomadka ochronna
lek przeciwalergiczny, antybiotyk, środki de-
do ust z filtrem UV, Argosulfan, Derma-
zynfekcyjne do odkażania skóry, krople do
zin krem lub Panthenol aerozol (leczenie
oczu i uszu, środki opatrunkowe, zapasowa
oparzeń skóry), Alantan zasypka, Dakta-
para okularów korekcyjnych lub soczewek
rin puder (profilaktyka i leczenie grzybicy
kontaktowych (osoby z wadą wzroku), oku-
skóry), repelenty w kremie lub aerozolu
lary przeciwsłoneczne, krem z filtrem prze-
odstraszające owady (z zawartością 30–
ciwsłonecznym, polisa ubezpieczeniowa
50% DEET), Fenistil żel (działanie prze-
(ubezpieczenie kosztów leczenia, transpor-
ciwświądowe i przeciwzapalne/odczyny po
tu, następstw nieszczęśliwych wypadków),
ukłuciach owadów).
kserokopia paszportu, zdjęcia paszportowe
3. Materiały opatrunkowe: gaza wyjałowiona
do kolejnych wiz, Międzynarodowe Świadec-
1 m 2, kompresy jałowe z gazy 9 × 9 cm,
two Szczepień, tzw. żółta książeczka. Skład
5 × 5 cm, plastry z opatrunkiem w różnych
apteczki powinien być dostosowany indywi-
rozmiarach, przylepiec hipoalergiczny bez
dualnie do potrzeb i wymagań zdrowotnych
opatrunku, opaska dziana (bandaż) szer.
www.journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej
Krzysztof Korzeniewski
Medycyna podróży w POZ
5 cm, 10 cm, Steri-Strip (łączenie brzegów
sanitarnych, odmiennej kuchni (żywność i ży-
powierzchownych ran).
wienie) adaptuje się również układ pokarmo-
4. Materiały usztywniające: bandaż ela-
wy. Należy pamiętać, że okres adaptacyjny
styczny szer. 10 cm z zapinkami, opaska
u niektórych podróżujących może przebiegać
usztywniająca na duże stawy (kolanowy,
dłużej, zwłaszcza u osób starszych i otyłych.
skokowy, łokciowy).
W związku z dużą utratą wody i elektrolitów
5. Leki do stosowania wewnętrznego: leki
drogą parowania i wydalania potu (w okresie
przeciwbólowe, przeciwgorączkowe: Pa-
adaptacyjnym u osób niezaaklimatyzowanych,
racetamol, Pyralgin, Aspiryna tabl. (go-
pot zawiera 2–3 razy więcej soli niż u osób
rączka, zapalenie dróg oddechowych),
zaaklimatyzowanych) mogą wystąpić zaburze-
Ketonal forte tabl. (pourazowe i zapalne
nia gospodarki wodno-elektrolitowej, które
bóle kostno-stawowe), No-Spa tabl. (bóle
prowadzą do urazów cieplnych, takich jak
brzucha, bóle menstruacyjne), biegunka,
wyczerpanie cieplne, kurcze mięśniowe, czy
ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy: Xifaxan
udar cieplny, Podczas aklimatyzacji należy pić
tabl., Loperamid tabl., Smecta saszetki,
wodę mineralną, napoje izotoniczne, w ilości
zapalenie dróg oddechowych: antybiotyk
co najmniej 3–4 litrów na dobę. W okresie
tabl./kaps. (Amoksiklav, Azitrox, Doksy-
adaptacyjnym organizm musi przestawić swój
cyklina), leki przeciwkaszlowe tabl./draż.
zegar fizjologiczny, niezbędne jest więc do-
(Thiocodin, Tussipect), zapalenie gardła,
stosowanie zakresu wykonywanych czynności
tabletki do ssania (Cholinex, Neo-Angin),
i rozkładu dnia do nowej sytuacji środowisko-
alergia kontaktowa, wziewna, pokarmo-
wej. W strefie klimatu gorącego codzienna
wa (Claritine, Zyrtec tabl.), zasłabnięcie,
praca lub wypoczynek, wymagające wysiłku
omdlenie (Glucardiamid tabl. do ssania).
fizycznego, muszą być odpowiednio dozowa-
6. Inne: nożyczki, scyzoryk, pęseta (wyjmo-
ne. Zwłaszcza przy wysokiej temperaturze
wanie ciała obcego, np. drzazgi), ręka-
i wilgotności powietrza wykonywanie czyn-
wiczki lateksowe (opatrywanie ran), folia
ności związanych z dużym wysiłkiem (praca
ratownicza NRC, zapasowa para okula-
fizyczna, uprawianie sportu) należy rozpo-
rów korekcyjnych, soczewek kontakto-
czynać wcześnie rano, przerywać w czasie
wych, zapas leków stosowanych w choro-
największej ekspozycji słonecznej i wysokich
bach przewlekłych.
temperatur, a następnie kontynuować w godzinach popołudniowych. Bardzo ważny jest
W PODRÓŻY
racjonalny wypoczynek oraz regularny sen,
Warunki środowiskowe w klimacie gorącym,
zapewniające zachowanie pełnej sprawności
w rejonach o niskich standardach sanitar-
psychofizycznej.
nych, różnią się w znaczący sposób od tych,
W regionach świata będących miejscem en-
z którymi spotykamy się na co dzień w krajach
demicznego występowania chorób zakaźnych
rozwiniętych strefy klimatu umiarkowanego.
i pasożytniczych, należy respektować podsta-
Osoba przybywająca do nowego środowiska
wowe zasady profilaktyki zdrowotnej, takie
przechodzi w sposób zamierzony lub bez tej
jak: ochrona przed owadami (stosowanie re-
świadomości okres aklimatyzacji, podczas
pelentów, moskitiery, klimatyzacji oraz siatek
którego musi zaadaptować się do odmien-
na okna i kratki wentylacyjne w zamkniętych
nych warunków środowiska. W tym czasie or-
pomieszczeniach, noszenie długich rękawów
ganizm dostosowuje się przede wszystkim do
koszul i długich nogawek spodni, unikanie
nowych warunków klimatycznych, głównie za
przebywania w terenie od zmierzchu do świ-
sprawą adaptacji układu krążenia, oddychania
tu), ochrona przed silnym nasłonecznieniem
i układu moczowego. Do niskich standardów
(krem z filtrem o wysokim współczynniku pro-
Forum Medycyny Rodzinnej 2016, tom 10, nr 6, 111–274
269
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
tekcji), środki ostrożności przed pogryzieniem
o odmiennych warunkach klimatycznych
przez zwierzęta i postępowanie po pogryzieniu
i sanitarnych, ma problemy zdrowotne bez-
(unikanie kontaktów z lokalnymi zwierzętami,
pośrednio związane z zagranicznym pobytem.
zarówno domowymi, jak i dzikimi — nie doty-
Zdecydowana większość podróżnych uskarża
kamy, ani nie karmimy zwierząt, w przypadku
się na schorzenia o łagodnym nasileniu, a tyl-
pogryzienia lub zadrapania przez zwierzę nale-
ko 1–5% szuka pomocy w placówkach służby
ży jak najszybciej przemyć ranę wodą z mydłem
zdrowia. Większość problemów zdrowotnych
i skierować się niezwłocznie do placówki służby
ujawnia się podczas podróży, chociaż są rów-
zdrowia celem przyjęcia szczepienia poekspo-
nież takie choroby, których okres wylęgania
zycyjnego przeciw wściekliźnie), higiena wody,
trwa tygodnie, miesiące, a nawet lata. Dlate-
żywności i żywienia (mycie rąk wodą z mydłem
go tak ważne jest zwrócenie uwagi lekarzowi,
przed jedzeniem — jeśli woda i mydło nie są do-
do którego udajemy się na wizytę, na pobyt
stępne, stosować żele, chusteczki ze środkiem
w rejonach odmiennych środowiskowo, gdzie
dezynfekcyjnym, picie tylko butelkowanej lub
mogło dojść do zakażenia lub zarażenia oraz
przegotowanej wody, unikanie picia napojów
importowania do kraju patogenów będących
z lodem niewiadomego pochodzenia, unikanie
przyczyną przewlekłej biegunki, gorączki
jedzenia żywności pochodzącej od ulicznych
niewiadomego pochodzenia czy niepodda-
sprzedawców, unikanie konsumpcji produk-
jących się leczeniu zmian skórnych. Na wi-
tów mlecznych, jeśli nie mamy pewności, czy
zytę pacjent powinien zgłosić się do lekarza,
były pasteryzowane), unikanie zachowań pro-
który będzie dysponował wymaganą wiedzą
wadzących do wypadków komunikacyjnych
w procesie diagnostyczno-terapeutycznym.
(należy bezwzględnie unikać picia alkoholu
Lekarz zbierający wywiad od pacjenta, który
przed planowanym prowadzeniem pojazdu,
wrócił z podróży z objawami chorobowymi,
zapinać pasy bezpieczeństwa, stosować fote-
powinien zwrócić uwagę na następujące za-
liki samochodowe dla dzieci, mieć założony
gadnienia: przyjęcie szczepień ochronnych
kask podczas jazdy rowerem/motocyklem,
przed wyjazdem, przyjęcie chemioprofilak-
unikać jazdy przepełnionymi autobusami lub
tyki przeciwmalarycznej przed wyjazdem,
mikrobusami, unikać jazdy po zmierzchu),
w trakcie pobytu i po powrocie, stosowanie
inne działania profilaktyczne (aklimatyzacja
repelentów w trakcie pobytu, występowanie
przed chorobą wysokościową w wysokich gó-
chorób i przyjmowanie z tego powodu leków
rach, unikanie robienia tatuaży, przekłuwania
w trakcie pobytu, trasę podróży, odwiedza-
uszu, pępka, unikanie iniekcji niesterylnymi
ne kraje i regiony, długość pobytu, standard
igłami — zagrożenie zakażeniem HIV, HBV,
zakwaterowania, pobyt w miejscach dużych
HCV, stosowanie prezerwatyw podczas przy-
skupisk ludności, uprawianie sportów ekstre-
godnych kontaktów seksualnych — choroby
malnych podczas podróży (wspinaczka wyso-
przenoszone drogą płciową, unikanie chodze-
kogórska, skoki na bungee, rafting, nurkowa-
nia boso po ziemi w miejscach, gdzie istnieje
nie, przeprawa przez dżunglę lub pustynię,
ryzyko defekacji lokalnych zwierząt — choroby
eksploracja jaskiń itp., konsumowanie żywno-
pasożytnicze, np. skórna larwa wędrująca, dba-
ści z lokalnego rynku, ukłucia owadów – ko-
nie o higienę stóp, pach i pachwin — grzybice,
mary, muchówki, kleszcze oraz innych przed-
dbanie o higienę jamy ustnej — mycie zębów
stawicieli lokalnej fauny, kontakty seksualne
co najmniej trzy razy dziennie).
z ludnością miejscową lub innymi, przygodnie
poznanymi podróżnymi, zabiegi chirurgiczne,
PO POWROCIE
270
przetaczanie krwi, iniekcje, tatuaże, piercing).
Szacuje się, że 15–70% turystów z krajów roz-
Do najczęstszych problemów zdrowot-
winiętych, wracających z podróży do rejonów
nych, z którymi powracają podróżni z obszawww.journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej
Krzysztof Korzeniewski
Medycyna podróży w POZ
rów gorącej strefy klimatycznej i/lub rejonów
jest określenie eozynofilii, czyli zwiększonej
charakteryzujących się niskimi standardami
liczby granulocytów kwasochłonnych we krwi
sanitarnymi należą przewlekłe biegunki, zmia-
(zwiększenie liczby eozynofili w rozmazie krwi
ny skórne, stany zapalne dróg oddechowych
powyżej 4%). Eozynofilia zazwyczaj jest koja-
oraz gorączki niewiadomego pochodzenia.
rzona z chorobami pasożytniczymi, takimi jak
Analizy prowadzone przez specjalistów z Geo-
schistosomatoza, węgorczyca, glistnica, an-
Sentinel Surveillance Network wskazują na wy-
kylostomoza, nekatoroza, włośnica, filariozy
stępowanie określonych zmian chorobowych
limfatyczne (wuchererioza), filariozy skórno-
w zależności od regionu świata. Problemy der-
-podskórne (loajoza, onchocerkoza), fascjo-
matologiczne są najczęściej notowane wśród
loza. Eozynofilia mająca związek z chorobami
osób podróżujących na Karaiby, do Ameryki
infekcyjnymi może występować w zakażeniu
Środkowej i Południowej, choroby biegunko-
HIV, kokcydioidomykozie, aspergilozie, gruź-
we częściej występują u powracających z Azji
licy i kile.
Południowej i Południowo-Wschodniej, podczas gdy malaria dominuje u podróżnych od-
Przewlekłe biegunki
wiedzających kraje Afryki Subsaharyjskiej.
U podróżnych podczas pobytu w odmiennych
W procesie diagnostycznym osób niezgłasza-
warunkach środowiskowych dominują biegun-
jących problemów zdrowotnych po powrocie
ki o ostrym przebiegu, głównie o etiologii bak-
z podróży, ale przebywających w rejonach
teryjnej (enterotoksyczna Escherichia coli),
o wysokim prawdopodobieństwie zachorowa-
rzadziej wirusowej lub pasożytniczej, mające
nia na choroby infekcyjne lub inwazyjne, nale-
charakter utrzymujących się przez kilka dni
ży pamiętać o możliwości bezobjawowego no-
tzw. biegunek podróżnych. Z kolei wśród osób
sicielstwa (szczególnie w odniesieniu do zara-
szukających pomocy w placówkach służby
żeń pasożytniczych przewodu pokarmowego),
zdrowia po powrocie z podróży przeważają
które może utrzymywać się przez okres wielu
biegunki przewlekłe (utrzymujące się przez
tygodni, a nawet miesięcy do czasu wystąpie-
okres ponad 2 tyg.), zazwyczaj o etiologii pa-
nia objawów chorobowych. Osoby zarażone
sożytniczej, w których patogenami są najczę-
pasożytami jelitowymi, takimi jak na przy-
ściej pierwotniaki (Giardia intestinalis, Cryp-
kład Ascaris lumbricoides (glista ludzka) czy
tosporidium parvum, Entamoeba histolytica).
Trichuris trichiura (włosogłówka), nie mając
Diagnostyka w przypadku biegunek o praw-
żadnych objawów, mogą być jednocześnie źró-
dopodobnej etiologii bakteryjnej opiera się
dłem zarażenia dla otoczenia. W tym przypad-
na klasycznych metodach mikrobiologicznych
ku kluczowa jest wiarygodna diagnostyka pa-
(hodowla), w biegunkach o etiologii wiruso-
razytologiczna, w której ‘złotym standardem’
wej na metodach PCR, natomiast w przypad-
jest wielokrotne badanie kału kilkoma meto-
ku biegunek pasożytniczych (wywoływanych
dami w mikroskopii świetlnej, a w przypadku
zarówno przez pierwotniaki, jak i helminty)
konieczności różnicowania podobnych mikro-
podstawą jest co najmniej trzykrotne badanie
skopowo pasożytów jelitowych (Ancylostoma
kału w mikroskopii świetlnej, ze szczególnym
duodenale i Necator americanus, patogenna
uwzględnieniem metod zagęszczających, se-
Entamoeba histolytica i niepatogenna Enta-
dymentacji w rozpoznawaniu pierwotniaków
moeba dispar), wykonanie badania materiału
oraz flotacji w diagnostyce helmintów.
genetycznego pasożytów metodami biologii
W procesie diagnostycznym przewlekłych
molekularnej PCR (Polymerase Chain Reac-
biegunek należy uwzględnić różnicowanie ze
tion). Badaniem przydatnym w diagnostyce
schorzeniami o etiologii nieinfekcyjnej lub
chorób pasożytniczych (także chorób alergicz-
poinfekcyjnej. Należą do nich między in-
nych i stanów zapalnych dróg oddechowych)
nymi zespół złego wchłaniania oraz zespół
Forum Medycyny Rodzinnej 2016, tom 10, nr 6, 111–274
271
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
jelita drażliwego. Zespół złego wchłania-
rym często towarzyszy silny świąd, prowadzący
nia, powstający na skutek nieprawidłowości
do drapania skóry zmienionej (świadome po-
w trawieniu i wchłanianiu składników odżyw-
drażnienie skóry w celu złagodzenia uczucia
czych z przewodu pokarmowego, występuje
świądu), a w konsekwencji do uszkodzenia
w przebiegu takich jednostek chorobowych,
naskórka, tworzenia nadżerek oraz wtór-
jak celiakia (enteropatia z nadwrażliwości na
nych zakażeń bakteryjnych. Piodermie (cho-
gluten), mukowiscydoza, przewlekłe zapale-
roby ropne) mogą występować pierwotnie lub
nie lub rak trzustki, stan po resekcji żołądka,
wtórnie. Ich najczęstszym czynnikiem choro-
niedobory enzymatyczne (niedobór laktazy
botwórczym są gronkowce (Staphylococcus
powodujący nietolerancję laktozy, niedobór
aureus) i paciorkowce (Streptococcus pyoge-
sacharazy, izomaltazy — nietolerancja sacha-
nes). Do bakteryjnego zakażenia skóry może
rozy, niedobór aldolazy — nietolerancja fruk-
dochodzić zarówno przez kontakt z chorymi
tozy). Zespół jelita drażliwego (IBS, Irritable
i nosicielami, jak i w wyniku samozakażenia,
Bowel Syndrome) jest idiopatyczną, czynno-
związanego na przykład z kolonizacją jamy no-
ściową chorobą przewodu pokarmowego o nie
sowo-gardłowej przez ziarenkowce Gram-do-
do końca poznanej etiologii, charakteryzującą
datnie. W trakcie pobytu w rejonach o niskich
się bólami i wzdęciami brzucha oraz zaburze-
standardach sanitarnych oraz wysokiej tem-
niami wypróżnień (biegunki lub zaparcia).
peraturze i wilgotności powietrza niezwykle
istotne jest regularne utrzymywanie higieny
Zmiany skórne
osobistej. Należy pamiętać, że choroby ropne
Do najczęstszych dermatoz występujących
i grzybice skóry znacznie szybciej i częściej
u podróżnych należą odczyny po ukłuciu owa-
rozwijają się w trakcie pobytu w strefie kli-
dów, wysypki alergiczne, powierzchowne ob-
matu gorącego, na co podstawowy wpływ ma
rażenia skóry (otarcia naskórka, pogryzienia
wzmożone wydzielanie gruczołów potowych
przez zwierzęta, oparzenia słoneczne, obra-
i łojowych. W gabinetach medycyny podró-
żenia po kontakcie ze zwierzętami morskimi,
ży do najczęściej diagnozowanych dermatoz
np. oparzenia meduz), piodermie (ropne za-
tropikalnych należą skórna larwa wędrująca,
palenia mieszków włosowych, czyraki, rop-
leiszmaniozy, muszyce oraz wysypki skórne
nie), grzybice. Często dzieli się je na zmiany
w przebiegu zakażeń wirusowych (denga, chi-
skórne przebiegające bez gorączki, które do-
kungunya, zika).
minują w obrazie klinicznym dermatoz oraz
zmiany z towarzyszącą gorączką (wysypki
272
Stany zapalne dróg oddechowych
w przebiegu dengi, chikungunyi oraz innych
Dominują nieżyty górnych dróg oddechowych
zakażeń wirusowych, wtórne zakażenia bak-
(przeziębienie, zapalenia gardła, migdałków
teryjne). Diagnostyka chorób skóry u powra-
podniebiennych, zatok obocznych nosa)
cających z podróży opiera się na określeniu
o podobnym obrazie klinicznym do zmian
rodzaju zmian chorobowych (plamy, grudki,
chorobowych niezwiązanych z podróżą, wy-
krosty, pęcherzyki/pęcherze, guzki/guzy, nad-
stępujących u pacjentów w strefie klimatu
żerki, owrzodzenia), lokalizacji zmian (skó-
umiarkowanego. W przypadku zapaleń dol-
ra gładka, skóra owłosiona, pachy/pachwiny,
nych dróg oddechowych, na przykład zapale-
zgięcia stawowe), czynnika etiologicznego
nia płuc, objawy kliniczne są znacznie bardziej
(ukłucia owadów, pogryzienia, ekspozycja
nasilone (gorączka, ból w klatce piersiowej,
słoneczna) oraz objawów towarzyszących
kaszel, duszność) i zazwyczaj wymagają hospi-
(świąd, ból, pieczenie, gorączka). Dominu-
talizacji pacjentów. Najczęstszymi czynnikami
jącymi zmianami skórnymi u podróżnych są
etiologicznymi stanów zapalnych układu od-
odczyny alergiczne po ukłuciu owadów, któ-
dechowego są patogeny wirusowe (wirusy grywww.journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej
Krzysztof Korzeniewski
Medycyna podróży w POZ
py i paragrypy, rino-, adeno- i koronawirusy)
okresem wylęgania większości chorób. Są jed-
oraz bakteryjne (Streptococcus pneumoniae,
nak schorzenia, takie jak malaria wywoływana
Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influ-
przez Plasmodium vivax (zarodziec ruchliwy),
enzae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella
gruźlica, wirusowe zapalenie wątroby, w któ-
pneumophila). Patogeny charakterystyczne
rych stany gorączkowe mogą pojawić się wiele
dla klimatu tropikalnego rozpoznawane są
tygodni po powrocie. Gorączka może narastać
rzadko. Masowe zachorowania podróżnych
stopniowo, osiągając bardzo wysokie wartości
pod postacią infekcji układu oddechowego
z towarzyszącą bradykardią (dur brzuszny),
(zakażenia drogą kropelkową, drogą inhala-
może również przebiegać ostro, z nagłym
cyjną) obserwowane są zazwyczaj podczas wy-
początkiem (denga). W przypadku malarii
cieczek grupowych, w hotelach, na pokładach
gorączka może mieć charakter napadowy,
samolotów, statków pasażerskich. Diagnosty-
przebiegający cyklicznie (w zarażeniu Pla-
ka opiera się na identyfikacji czynnika etio-
smodium vivax lub P. ovale napady gorączki
logicznego metodami biologii molekularnej
występują co 48 godzin, w przypadku P. mala-
(wirusy) oraz klasycznymi badaniami mikro-
riae co 72 godziny. W zarażeniu P. falciparum
biologicznymi — posiew, hodowla (bakterie).
napady gorączki są nieregularne lub też go-
Materiałem biologicznym do badań jest wy-
rączka może utrzymywać się przez cały okres
maz z gardła, nosa, plwocina, materiał bron-
objawowy choroby). Gorączka może mieć
choskopowy, aspirat tchawiczy. Podstawowym
również charakter nawrotowy, kiedy stany
badaniem obrazowym jest zdjęcie RTG (klat-
gorączkowe przedzielone są kilkudniowymi
ki piersiowej, zatok obocznych nosa).
okresami z prawidłową temperaturą ciała, jak
to ma miejsce w przypadku trypanosomozy
Gorączki niewiadomego pochodzenia
afrykańskiej. Ze stanami gorączkowymi mogą
Są objawem rozmaitych, zazwyczaj pasożytni-
współistnieć określone objawy mające istotne
czych lub zakaźnych jednostek chorobowych.
znaczenie w procesie różnicowania jednostek
W jednym na trzy przypadki przyczyną sta-
chorobowych. Pacjent z gorączką niewiado-
nów gorączkowych u podróżnych jest mala-
mego pochodzenia często zgłasza wiele nie-
ria, dlatego też postępowanie diagnostyczne
specyficznych dolegliwości, takich jak bóle
powinno być ukierunkowane w pierwszej
głowy, ogólne osłabienie, bóle kostno-stawo-
kolejności na zimnicę. Do innych chorób
we i/lub mięśniowe, zaburzenia żołądkowo-je-
charakterystycznych dla gorącej strefy kli-
litowe, wysypki skórne, zapalenie spojówek.
matycznej, przebiegających z utrzymującą
Badaniem przedmiotowym można stwierdzić
się gorączką, należą denga, WZW (wirusowe
współistnienie takich zmian, jak powiększe-
zapalenie wątroby) typu A, dur brzuszny, bie-
nie węzłów chłonnych, powiększenie wątroby,
gunki o etiologii bakteryjnej, ostra schistoso-
śledziony, zaburzenia neurologiczne, które
matoza i riketsjozy. Stany gorączkowe mogą
jednak występują również w wielu innych
również wystąpić u turystów ze schorzeniami
schorzeniach nieprzebiegających z gorączką.
niemającymi pochodzenia tropikalnego, na
Dlatego też często kluczowe jest wykonanie
przykład zapaleniem płuc lub odmiedniczko-
badań laboratoryjnych. U podróżnych powra-
wym zapaleniem nerek. Mogą także współist-
cających z krajów tropikalnych i subtropikal-
nieć z chorobami lub obrażeniami skóry (wy-
nych, mających niespecyficzne objawy choro-
sypka z wtórnym zakażeniem bakteryjnym,
bowe z dominującymi stanami gorączkowymi,
stan po oparzeniu). U większości podróżnych
należy wykonać wielokrotne badania krwi
powracających z rejonów tropikalnych stany
w mikroskopii świetlnej w kierunku występo-
gorączkowe pojawiają się w okresie krótszym
wania malarii (cienki rozmaz, gruba kropla,
niż 4 tygodnie, co jest związane z krótszym
badanie jednokrotne nie wyklucza obecności
Forum Medycyny Rodzinnej 2016, tom 10, nr 6, 111–274
273
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
zarażenia, ponieważ żaden ze środków farma-
ją wirusowe gorączki krwotoczne, dengę
ceutycznych stosowanych w chemioprofilakty-
i riketsjozy. Z kolei późne objawy chorobowe
ce malarii nie ma 100% skuteczności, badania
mogą sugerować leiszmaniozę skórną, skórno-
należy wykonać również w przypadku wystą-
-śluzówkową lub trzewną, przewlekłą postać
pienia objawów chorobowych u osób przyj-
choroby Chagasa, przewlekłą postać bruce-
mujących chemioprofilaktykę), morfologię
lozy, malarię czy schistosomatozę. Właściwe
z rozmazem, AspAT, AlAT, badanie ogólne
postawienie diagnozy i skuteczne leczenie jest
moczu, RTG (zdjęcie rentgenowskie) klatki
w dużej mierze uzależnione od samego pacjen-
piersiowej, badanie kału na obecność pasoży-
ta. Jego obowiązkiem jest poinformowanie
tów jelitowych w mikroskopii świetlnej, testy
lekarza o wszystkich sytuacjach, które mogły
ukierunkowane na określone jednostki choro-
mieć wpływ na zachorowanie, takich jak za-
bowe (np. zakażenie HIV), rozważyć również
niechanie przyjmowania chemioprofilaktyki
wykonanie posiewu krwi, moczu i kału.
przeciwmalarycznej (powinna być stosowana
Jak już wspomniano, większość jed-
jeszcze przez 7 do 28 dni po powrocie z rejo-
nostek chorobowych ujawnia się w ciągu
nu endemicznego), konsumowanie żywności
kilku tygodni po powrocie z podróży. Wy-
z lokalnego rynku, przygodne kontakty seksu-
stępują jednak schorzenia, których okres
alne, przyjęte iniekcje/kroplówki, pogryzienie
wylęgania wynosi 6 i więcej tygodni, dlate-
przez zwierzęta, ukłucie przez owady, dozna-
go tak ważne jest właściwe zebranie wywia-
ne obrażenia ciała. Pominięcie lub zatajenie
du przez lekarza konsultującego pacjen-
części informacji może utrudnić podjęcie
ta. Stany gorączkowe rozpoczynające się
właściwego postępowania diagnostyczno-te-
ponad 3 tygodnie po powrocie z podróży
rapeutycznego.
z dużym prawdopodobieństwem wyklucza-
PIŚMIENNICTWO
W pracy wykorzystano fragmenty książki autora pt. „Medycyna podróży. Kompendium”, która ukazała się nakładem
Państwowego Zakładu Wydawnictw Lekarskich w 2016 r.
1. Korzeniewski K., Medycyna podróży. Kompendium.
Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, 2016.
274
www.journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej