Pełnomocnictwo

Pełnomocnictwo
(wype∏nia Ubezpieczajàcy)
Generali ˚ycie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Post´pu 15B, spó∏ka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod
numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka nale˝àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym
przez ISVAP pod numerem 26. Centrum Klienta tel.: 0 801 343 343, (0 22) 543 05 43
Prosz´ wype∏niç formularz du˝ymi drukowanymi literami, wpisujàc ka˝dà liter´ w oddzielne pole. Ka˝da zmiana musi byç pod rygorem niewa˝noÊci potwierdzona podpisem przez
Ubezpieczajàcego, zgodnym z podpisem wzorcowym. Wszelkie informacje zawarte w tym formularzu traktowane sà jako poufne.
Dane
Ubezpieczajàcego Imi´ / Nazwa firmy
Nazwisko /
Nazwa firmy
Nr PESEL / NIP*
Typ dokumentu to˝samoÊci:
Nr dokumentu
to˝samoÊci
dowód
osobisty
paszport
karta
pobytu
Telefon kontaktowy
Nr polisy / wniosku
* wype∏niç w przypadku klienta instytucjonalnego.
Dane
Pe∏nomocnika
Imi´ / Nazwa firmy
Nazwisko /
Nazwa firmy
Data urodzenia
D D
MM
R R R R
Nr PESEL / NIP*
oraz dodatkowo w przypadku ustanowienia / zmiany pe∏nomocnika
Typ dokumentu
to˝samoÊci:
dowód
osobisty
paszport
karta
pobytu
Nr dokumentu
to˝samoÊci
Obywatelstwo
Kod kraju (w przypadku przedstawienia paszportu)
Telefon kontaktowy
* wype∏niç w przypadku klienta instytucjonalnego.
Adres
zameldowania
Pe∏nomocnika
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Kod pocztowy
–
MiejscowoÊç
Kraj
USTANAWIAM* / ZMIENIAM* / ODWO¸UJ¢* PE¸NOMOCNIKA
Pe∏nomocnictwo obowiàzuje do odwo∏ania. W jednym czasie mo˝e wyst´powaç tylko jeden Pe∏nomocnik.
Ustanowienie nowego Pe∏nomocnika powoduje wygaÊni´cie dotychczasowego Pe∏nomocnictwa.
* zaznacz w∏aÊciwe
Wzór
podpisu
Pe∏nomocnika
Podpis wzorcowy Pe∏nomocnika
........................................................................................
Data
D D
MM
R R R R
Podpis Pe∏nomocnika jest ka˝dorazowo weryfikowany. W przypadku jakichkolwiek wàtpliwoÊci realizacja z∏o˝onej dyspozycji jest
wstrzymywana do momentu wyjaÊnienia. W celu u∏atwienia kontaktu prosimy o podanie numeru telefonu kontaktowego zarówno
do Ubezpieczajàcego, jak i Pe∏nomocnika.
Zakres
Pe∏nomocnictwa
Niniejszym udzielam Pe∏nomocnictwa ww. Pe∏nomocnikowi do dokonywania w moim imieniu nast´pujàcych czynnoÊci wed∏ug uznania
Pe∏nomocnika dotyczàcych umowy ubezpieczenia potwierdzonej polisà o numerze podanym powy˝ej*:
zleceƒ zmiany podzia∏u sk∏adki regularnej
zleceƒ cz´Êciowego wykupu sk∏adki dodatkowej**
zleceƒ zmiany podzia∏u sk∏adki dodatkowej
zleceƒ cz´Êciowego wykupu polisy**
zleceƒ przeniesienia jednostek uczestnictwa
zleceƒ ca∏kowitego wykupu sk∏adki dodatkowej**
zmiany wysokoÊci sk∏adki regularnej
zleceƒ ca∏kowitego wykupu polisy**
zmiany cz´stotliwoÊci op∏acania sk∏adki
zleceƒ wypłaty/wypłaty ratalnej/zwrotu z IKE***
zawieszenia / odwieszenia op∏acania sk∏adki regularnej
zleceƒ cz´Êciowego zwrotu z IKE***
rezygnacji z indeksacji
uzyskiwania pisemnej informacji dotyczàcej mojej polisy****
zleceƒ cz´Êciowego wykupu sk∏adki dodatkowej**
uzyskiwania pisemnej informacji o wartoÊci rachunku****
(niepotrzebne skreÊliç)
zleceƒ przeksi´gowania z wartoÊci składki dodatkowej na poczet składek regularnych tej samej polisy
* CzynnoÊci, które majà byç obj´te Pe∏nomocnictwem, powinny byç oznaczone znakiem „X”.
** Zlecenie cz´Êciowego lub ca∏kowitego wykupu realizowane jest wy∏àcznie na rachunek bankowy Ubezpieczajàcego.
*** Zlecenia dotyczàce wypłat lub zwrotów z IKE realizowane sà wyłàcznie na rachunek bankowy Ubezpieczajàcego.
**** Niezale˝nie od udzielonego Pe∏nomocnictwa wszelka korespondencja wynikajàca z zapisów Ogólnych Warunków Ubezpieczeƒ przesy∏ana jest na adres Ubezpieczajàcego.
Czas udzielenia
Pe∏nomocnictwa
Sta∏e*
Od: D D
MM
R R R R
Na czas okreÊlony* Od: D D
MM
R R R R
Do: D D
MM
R R R R
Data D D
MM
R R R R
* niepotrzebne skreÊliç
Potwierdzenie
to˝samoÊci
Podpis Ubezpieczajàcego (zgodny z podpisem na wniosku)**
..........................
OÊwiadczenie czytelnie podpisane przez PoÊrednika Ubezpieczeniowego
„Na podstawie dokumentu:
Potwierdzono to˝samoÊç osoby składajàcej powy˝sze oÊwiadczenie oraz zgodnoÊç danych zamieszczonych w oÊwiadczeniu z danymi
zawartymi w ww. dokumencie, potwierdzajàcymi jej to˝samoÊç.”
Podpis Agenta / osoby przyjmujàcej formularz
Data D D
MM
R R R R
..........................
** W przypadku, gdy Ubezpieczajàcym jest firma, wymagana jest piecz´ç i podpis osoby upowa˝nionej do składania dyspozycji oraz dokument
potwierdzajàcy jej uprawnienia w tym zakresie.