FORMULARZ ASORTYMENTOWO – CENOWY PAKIET I Nici

Załącznik nr 5 do SIWZ
SZW/NZ/2269-22/PN/2012
…………………………………………………
(pieczątka firmowa)
FORMULARZ ASORTYMENTOWO – CENOWY
PAKIET I
Nici niewchłaniane syntetyczne – polipropylen, monofilament
Lp.
Przedmiot zamówienia
J.m.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Stawka
VAT
Wartość brutto
Nazwa
handlowa
Producent
Kod
asortymentu
x
I.
x
Szew niewchłanialny syntetyczny – polipropylen,
monofilament
niepowlekany,
barwiony
ftalocyjaniną miedzi
Rozm. nitki 0, dł. 75 cm z igłą tnącą (3/8 obwodu
koła, wielkość 39 mm)
Rozm. nitki 2/0, dł. 75 cm z igłą tnącą (3/8 obwodu
koła, wielkość 24 mm)
Rozm. nitki 2/0, dł. 75 cm z igłą okrągłą (1/2 obwodu
koła, wielkość 26 mm)
Rozm. nitki 3/0, dł. 45 cm z igłą tnącą (3/8 obwodu
koła, wielkość 24 mm)
Rozm. nitki 5/0, dł. 75 cm z igłą okrągłą (3/8 obwodu
koła, wielkość 12 mm)
Rozm. nitki 4/0, dł. 45 cm z igłą tnącą (3/8 obwodu
koła, wielkość 24 mm)
Rozm. nitki 4/0, dł. 75 cm z igłą okrągłą (1/2 obwodu
koła, wielkość 22 mm)
Rozm. nitki 5/0, dł. 45 cm z igłą tnącą (3/8 obwodu
koła, wielkość 19 mm)
Rozm. nitki 6/0, dł. 45 cm z igłą tnącą (3/8 obwodu
koła, wielkość 16 mm)
Rozm. nitki 6/0, dł. 75 cm z 2 igłami okrągłymi (3/8
obwodu koła, wielkość 13 mm)
Rozm. nitki 7/0, dł. 75 cm z 2 igłami okrągłymi (3/8
obwodu koła, wielkość 10 mm)
x
x
/w zł/
/w % /
/w zł/
x
x
x
sasz.
936
sasz.
1008
sasz.
252
sasz.
1188
sasz.
144
sasz.
504
sasz.
144
sasz.
216
sasz.
108
sasz.
108
sasz.
72
x
x
x
x
x
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Razem:
..................................................... dnia …………………….. 2012r.
…………………………………………………………….
(podpis Wykonawcy)
Załącznik nr 5 do SIWZ
SZW/NZ/2269-22/PN/2012
(pieczątka firmowa)
FORMULARZ ASORTYMENTOWO – CENOWY
PAKIET II
Siatki do leczenia przepuklin brzusznych i pachwinowych
Lp.
Przedmiot zamówienia
J.m.
Ilość
x
1.
x
Siatka prosta – polipropylen jednowłóknowy;
porowatość 1,5 – 1,7 mm; waga 60 – 75 g/m2 o
wymiarach 15 x 15 cm
Siatka prosta – polipropylen jednowłóknowy;
porowatość 1,5 – 1,7 mm; waga 60 – 75 g/m2 o
wymiarach 30 x 30 cm
Siatka do operacji metodą Rutkowa – siatka
polipropylenowa, średnia M
Siatka do operacji metodą Rutkowa – siatka
polipropylenowa, duża L
x
szt.
x
18
szt.
8
szt.
26
szt.
22
2.
3.
4.
Razem:
...................................................... dnia …………………….. 2012 r.
Cena
jednostkowa
brutto
Stawka
VAT
/w zł/
/w % /
x
x
Wartość brutto
Nazwa
handlowa
Producent
Kod
asortymentu
/w zł/
x
x
x
x
x
x
…………………………………………………………….
(podpis Wykonawcy)
Załącznik nr 5 do SIWZ
SZW/NZ/2269-22/PN/2012
…………………………………………………
(pieczątka firmowa)
FORMULARZ ASORTYMENTOWO – CENOWY
PAKIET III
Lp.
Przedmiot zamówienia
J.m.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Stawka
VAT
Wartość brutto
Nazwa
handlowa
Producent
Kod
asortymentu
x
I.
x
Nici niewchłanialne syntetyczne – plecionka
poliestrowa, powlekana silikonem,(kolor)
Rozm. nitki 2, dł. 75 cm z igłą okrągłą (1/2 koła,
wielkość 37 mm)
Rozm. nitki 1, dł. 75 cm z igłą okrągłą (1/2 koła,
wielkość 37 mm)
Rozm. nitki 1, dł. 75 cm z igłą okrągłą (1/2 koła,
wielkość 26 mm)
Rozm. nitki 0, dł. 75 cm z igłą okrągłą (1/2 koła,
wielkość 30 mm)
Rozm. nitki 2/0, dł. 75 cm z igłą okrągłą (1/2 koła,
wielkość 30 mm)
Rozm. nitki 3/0, dł. 75 cm z igłą okrągłą (3/8 koła,
wielkość 18 mm)
Rozm. nitki 4/0, dł. 75 cm z igłą okrągłą (3/8 koła,
wielkość 2 x 12 mm)
x
x
/w zł/
/w % /
/w zł/
x
x
x
sasz.
288
sasz.
132
sasz.
144
sasz.
372
sasz.
420
sasz.
144
sasz.
60
x
x
x
x
x
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Razem:
...................................................... dnia …………………….. 2012 r.
…………………………………………………………….
(podpis Wykonawcy)