Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Nr sprawy…………………..
WNIOSEK
w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawno ci
Uwaga :
wszystkie punkty formularza nale y dokładnie wypełni du ymi drukowanymi literami!
..................................., dnia .................................
Dane wnioskodawcy:
Nazwisko i imi (imiona) .............................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................................
Nr i seria dokumentu to samo ci ........................PESEL ..../…./…./...../..../...../..../.../…./..../.....
Adres miejsca zameldowania (stały, czasowy*)...........................................................................
…………………………………………………………………………………………………..
Adres miejsca pobytu (korespondencyjny z kodem pocztowym) ...............................................
......................................................................................................................................................
Powiat .............................................................Telefon ...............................................................
Dane przedstawiciela ustawowego - wypełni
w przypadku gdy wnioskodawca jest
ubezwłasnowolniony lub niepełnoletni
Imi (imiona) i nazwisko .............................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................................
Nr i seria dokumentu to samo ci ............................. PESEL .../..../..../..../..../..../..../..../..../..../....
Adres miejsca zameldowania (stały, czasowy*) ..........................................................................
Adres miejsca pobytu (korespondencyjny z kodem pocztowym) ...............................................
.......................................................................................................................................................
Powiatowy Zespół do Spraw
Orzekania o Niepełnosprawno ci
ul. Wałowa 30, 44-300 Wodzisław l.
Zwracam si z pro b o pierwszorazowe/ponowne* wydanie orzeczenia o stopniu
niepełnosprawno ci dla celów*:
odpowiedniego zatrudnienia;
szkolenia;
uczestnictwa w terapii zaj ciowej;
zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, rodki pomocnicze oraz pomoce techniczne;
korzystania z systemu rodowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji;
uzyskania zasiłku stałego;
uzyskania zasiłku piel gnacyjnego;
korzystanie z ulg i uprawnie na podstawie art. 8 ust. 1 ustawy – Prawo o ruchu
drogowym ze wzgl du na ograniczenia w samodzielnym poruszaniu si i
przemieszczaniu – karta parkingowa;
uzyskania prawa do zamieszkiwania w oddzielnym pokoju;
uzyskania wiadczenia piel gnacyjnego;
inne, jakie? ……………………………………………………………………………...
Cel główny zło enia wniosku (wpisa jeden z wy ej wymienionych):………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
Uzasadnienie wniosku:
1.
Sytuacja społeczna: stan cywilny .................................... stan rodzinny ............................
2.
Zdolno
3.
do samodzielnego funkcjonowania:
1) wykonywanie czynno ci samoobsługowych
samodzielnie z pomoc
z opiek *
2) poruszanie si w rodowisku
samodzielnie z pomoc
z opiek *
3) prowadzenie gospodarstwa domowego
samodzielnie z pomoc
z opiek *
Sytuacja zawodowa : wykształcenie ........................................, zawód ..............................
obecne zatrudnienie.............................................................................................................
4.
Korzystanie ze sprz tu rehabilitacyjnego:
niezb dne / wskazane / zb dne*
(jakiego?).............................................................................................................................
O wiadczam, e:
1. Pobieram wiadczenie / nie pobieram wiadczenia* z tytułu ubezpieczenia społecznego:
a) renta inwalidzka
b) renta rodzinna
c) emerytura
d) renta socjalna
e) inne, jakie…………………………………………………………………………………
od kiedy ..................................................................................................................................
2. Aktualnie toczy si /nie toczy si * w mojej sprawie post powanie przed innym organem
orzeczniczym, poda jakim ....................................................................................................
.................................................................................................................................................
3. Składałem/(am) , nie składałem/(am) uprzednio wniosek o ustalenie niepełnosprawno ci
lub
stopnia
niepełnosprawno ci,
je eli
tak,
to
kiedy
.................................................................................................................................................
jaki stopie .............................................................................................................................
4. Składałem/(am)/nie składałem/(am)* uprzednio wniosek o ustalenie grupy inwalidzkiej,
orzeczenie niezdolno ci do pracy*, je eli tak to kiedy ..........................................................
z jakim skutkiem ....................................................................................................................
5.
Mog samodzielnie/z opiekunem przyby na posiedzenie składu orzekaj cego/nie mog
samodzielnie przyby
na posiedzenie składu orzekaj cego* - nale y doł czy
za wiadczenie lekarskie potwierdzaj ce niemo no
osobistego stawiennictwa na
posiedzenie składu orzekaj cego z powodu długotrwałej i nierokuj cej poprawy
choroby.
6. W razie stwierdzonej przez zespół orzekaj cy konieczno ci dostarczenia dokumentacji
medycznej uzupełniaj cej zło one za wiadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza
prowadz cego, jestem wiadomy/a wymogu ponoszenia kosztów we własnym zakresie.
7. Zobowi zuj
si
powiadomi
Powiatowy
Zespół
do
Spraw
Orzekania
o Niepełnosprawno ci w Wodzisławiu l. o ka dej zmianie mojego adresu do momentu
zako czenia post powania - zgodnie z art. 41 kodeksu post powania administracyjnego.
8. Uprzedzony o odpowiedzialno ci karnej wynikaj cej z art. 233 § 1 kodeksu karnego - kto
składaj c zeznanie maj ce słu y jako dowód w post powaniu s dowym lub innym
post powaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd
podlega karze pozbawienia wolno ci do lat 3 - o wiadczam, e dane zawarte we wniosku
s zgodne ze stanem faktycznym i jestem wiadomy/a odpowiedzialno ci za zeznanie
nieprawdy lub zatajenie prawdy.
9. W
zwi zku
ze
zło eniem
wniosku
w
sprawie
wydania
orzeczenia
o stopniu niepełnosprawno ci, stosownie do tre ci art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia
1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926
z pó n. zm.) wyra am zgod
na przetwarzanie moich danych osobowych aktualnie
i w przyszło ci
W zał czeniu do wniosku przedkładam:
1. Za wiadczenie o stanie zdrowia wystawione przez lekarza prowadz cego.
2. Kserokopi dokumentu to samo ci.
3. Dokumentacj medyczn : ........................................................................................................
- .............................................................................................................................................
- .............................................................................................................................................
- .............................................................................................................................................
* wła ciwe zaznaczy
…………………………………..
podpis osoby zainteresowanej
lub jej przedstawiciela ustawowego
Uwaga : za wiadczenie jest wa ne tylko 30 dni od dnia jego wystawienia,
wszystkie punkty formularza nale y dokładnie wypełni !
..................................................................
................................................, dnia ………………......................
piecz tka zakładu opieki zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej
Za wiadczenie lekarskie o stanie zdrowia
wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawno ci
Imi i nazwisko ....................................................................................................................................
Data urodzenia ................................................................ PESEL ..../..../...../..../..../..../..../..../..../...../.......
Adres zamieszkania .............................................................................................................................
1. Rozpoznanie choroby zasadniczej ................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
2. Przebieg schorzenia podstawowego, stopie uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego, stadium
zaawansowania choroby, zastosowane leczenie i rehabilitacja – rodzaje, czas trwania, pobyty
w szpitalu, sanatorium ..................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
3. Uszkodzenia innych narz dów i układów, choroby współistniej ce .........................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
4. Ocena wyników leczenia, rokowania (trwało
uszkodze , mo liwo
poprawy), dalsze leczenie
i rehabilitacja ................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
5. U ywane zaopatrzenie ortopedyczne i sprz t rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby w tym
zakresie............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
6. Wykaz wykonanych bada dodatkowych (w zał czeniu)...........................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
7. Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, zał czonych do za wiadczenia ......................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Czy lekarz wystawiaj cy za wiadczenie ma pełny wgl d do dokumentacji medycznej pacjenta?
Tak / Nie*
Od kiedy pacjent posiada dokumentacj medyczn ? (rok) ...........................................................................
Od kiedy pacjent pozostaje pod opiek lekarza wystawiaj cego za wiadczenie? (rok)...............................
W/w Pan/i wymaga opieki osoby drugiej ze wzgl du na niemo no
samodzielnej egzystencji.
Tak / Nie*
W/w Pan/i do odbycia podró y celem udziału w posiedzeniu zespołu do spraw orzekania
o niepełnosprawno ci jest * :
a)
zdolny/a,
b)
zdolny/a w towarzystwie osoby drugiej,
c)
trwale niezdolny/a do odbycia podró y celem udziału w posiedzeniu.
.............................................................
piecz tka i podpis lekarza
wystawiaj cego za wiadczenie
*wła ciwe zaznaczy
………………………………………………
…………………., dnia……………………….
Piecz tka zakładu opieki zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej
Za wiadczenie lekarskie
Imi i nazwisko ……………………………………………………………………………………….…
Data i miejsce urodzenia…………………………………………………………………..……………
PESEL …………………………………….……………..…………………………………………....…
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………….……
Opis stanu ogólnego i/lub miejscowego pacjenta ……………………………………………....
……………………………………………………………………………….....…...…………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
W zwi zku z powy szym osoba lub dziecko*:
• mo e uczestniczy w posiedzeniu składu orzekaj cego,
• mo e uczestniczy w posiedzeniu składu orzekaj cego w towarzystwie osoby drugiej
• nie mo e uczestniczy w posiedzeniu składu orzekaj cego z powodu długotrwałej
i nierokuj cej poprawy choroby, uniemo liwiaj cej osobiste stawiennictwo.
* wła ciwe podkre li
……………………………………………….
Piecz tka i podpis lekarza
wystawiaj cego za wiadczenie
UWAGI DOTYCZĄCE SKŁADANIA WNIOSKU:
Do wniosku należy załączyć:
1. zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb zespołu do spraw orzekania
o niepełnosprawności - wystawione przez lekarza prowadzącego nie wcześniej niż 30 dni
przed złożeniem wniosku;
2. posiadaną kserokopię dokumentacji medycznej (poświadczoną za zgodność z
oryginałem przez organ lub podmiot, który dokument wydał lub kopię wraz z
oryginałem do wglądu), są to: karty informacyjne leczenia szpitalnego, wyniki badań
diagnostycznych, opisy badań ekg, rtg, usg, TK, rezonansu magnetycznego, opinie
psychologiczne (są ważne 2 lata), kartoteki z poradni prowadzących oraz inne dokumenty
mogące mieć wpływ na ustalenie niepełnosprawności, a zwłaszcza okresu jej powstania;
3. kserokopię dokumentu tożsamości (poświadczoną za zgodność z oryginałem lub kopię
wraz z oryginałem do wglądu);
4. poprzednie orzeczenie - jeżeli było wydane - o grupie ZUS, KIZ, KRUS, MON wydane
przed 1997r.;
5. w przypadku osób ubezwłasnowolnionych lub pozbawionych zdolności do czynności
prawnych dla których został ustanowiony opiekun prawny lub kurator - postanowienie
sądu o ustanowieniu opieki lub kurateli;
6. w przypadku osób niepełnoletnich – kserokopię dowodu osobistego małoletniego lub
kserokopię karty NFZ i aktu urodzenia (poświadczone za zgodność z oryginałem lub
oryginał do wglądu) oraz kserokopię dowodu osobistego rodzica/przedstawiciela
ustawowego (poświadczoną za zgodność z oryginałem lub oryginał do wglądu).
Dodatkowe informacje można uzyskać pod numerem telefonu (32) 455-14-30, wew. 43.
Zespół przyjmuje strony w godz. 10.30 – 15.00 od poniedziałku do piątku.