WNIOSEK O WYRAŻENIE ZGODY NA PRZEPROWADZENIE ZMIAN

Dotyczy:
[RRRR/MM/DD]
Umowy leasingu / po yczki
Numer
z dnia
[PROSIMY O WPISANIE DANYCH LEASINGOBIORCY LUB PO
/
/
YCZKOBIORCY]
NAZWA
ADRES
ULICA, NUMER LOKALU, KOD
POCZTOWY, MIEJSCOWO
ADRES E-MAILOWY
NR TEL. KONTAKTOWEGO
WNIOSEK O WYRA ENIE ZGODY NA PRZEPROWADZENIE ZMIAN
KONSTRUKCYJNYCH
o numerze rejestracyjnym
Dotyczy pojazdu marki
Zwracamy si z pro b o wyra enie zgody na:
[PROSIMY (*) WSTAWI
ZMIAN
ZNAK „X’’ W WYBRANYM POLU, UZUPEŁNI WYKROPKOWANE MIEJSCA]
RODZAJU POJAZDU Z .............................. NA ..................................
ZMIAN LICZBY MIEJSC Z ........ NA ..........
MONTA INSTALACJI PRZYSTOSOWUJ CEJ POJAZD DO ZASILANIA GAZEM
INNE
(PROSIMY O DOKŁADNY OPIS)
Za dokonanie czynno ci obj tych niniejszym wnioskiem zobowi zujemy si ui ci opłat manipulacyjn w
wysoko ci ustalonej zgodnie ze stanowi c integraln cze ww. Umowy Leasingu / Umowy Po yczki Taryf
opłat i prowizji pobieranych przez Finansuj cego / Po yczkodawc za czynno ci zwi zane z obsług umowy.
Korzystaj cy został poinformowany i akceptuje, e w przypadku gdy wnioskowana zmiana spowoduje po stronie
Finansuj cego obowi zek uiszczenia jakiejkolwiek nale no ci, opłaty zarówno publiczno jak i prywatnoprawnej,
w szczególno ci wynikaj cej z ustawy o podatku akcyzowym, zobowi zany b dzie na pierwsze pisemne
wezwanie Finansuj cego dokona jej zwrotu wraz z nale nymi odsetkami.
[PROSIMY O CZYTELNY PODPIS
KORZYSTAJ CEGO/PO YCZKOBIORCY] ***
[RRRR/MM/DD]
DATA
/
/
PODPIS KORZYSTAJ CEGO
***Kto, składaj c zeznania maj ce słu y za dowód w post powaniu s dowym lub innym prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje
nieprawd lub zataja prawd , podlega karze pozbawienia wolno ci do lat 3 na podst. art. 233 § 1 ustawy z dn. 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny
(Dz. U. Nr 88. poz. 553 z 1997 r z pó n. zm.).