o sprostowanie aktu stanu cywilnego Załączniki: 1. Odpis zupełny

Wiśniowa, dnia .....................................
.........................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
.........................................................................
(adres zamieszkania)
.........................................................................
(nazwa, seria i nr dokumentu tożsamości)
.........................................................................
(organ wydający i data wydania)
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Wiśniowej
WNIOSEK
o sprostowanie aktu stanu cywilnego
Zwracam się z prośbą o sprostowanie oczywistego błędu pisarskiego w akcie urodzenia /
małżeństwa /
zgonu*
sporządzonym
w
tutejszym
USC
w
roku
................, na
nazwisko(a):............................................................................................ .
Proszę o sprostowanie pozycji dotyczącej ......................................................................
.................................................., która w akcie brzmi .............................................................................,
a powinno być ...................................................................................................................................... .
..................................................................
(czytelny podpis)
Załączniki:
1. Odpis zupełny aktu ……………………. Nr ……………..../USC ………..………..
2. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej – 39 zł , Nr ………………. z dnia……………
* właściwe podkreślić