V.Dokumenty wymagane do wydania zgód na posiadanie w celach

V.Dokumenty wymagane do wydania zgód na posiadanie w celach medycznych preparatów zawierających środki odurzające grupy
I-N, II-N, III-N lub substancje psychotropowe grupy II-P, III-P, IV-P.
a)Wniosek do Wojewódzkiego Inspektora Farmaceutycznego o wydanie zgody,
zawierający :
•
nazwę i dokładny adres zakładu opieki zdrowotnej,
- zakładu leczniczego dla zwierząt,
- imię i nazwisko lekarza lub lekarza stomatologa prowadzącego indywidualną praktykę lekarską, indywidualną specjalistyczną
praktykę lekarską oraz dokładny adres praktyki lub imię i nazwisko lekarza upowaŜnionego do reprezentowania grupowej praktyki
lekarskiej i jej dokładny adres,
- imię i nazwisko lekarza weterynarii, prowadzącego indywidualną praktykę lekarsko – weterynaryjną,
•
numer REGON i numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, jeŜeli został nadany;
•
nazwę, postać farmaceutyczną, dawkę oraz ilość preparatów;
•
imię i nazwisko lekarza odpowiedzialnego za gospodarkę środkami odurzającymi i substancjami psychotropowymi;
•
nazwę i dokładny adres apteki lub hurtowni farmaceutycznej, w której wnioskodawca będzie zaopatrywał się w preparaty zawierające
środki odurzające lub substancje psychotropowe;
•
datę sporządzenia wniosku i podpis wnioskodawcy lub osoby upowaŜnionej do jego reprezentowania oraz lekarza odpowiedzialnego za
gospodarkę środkami odurzającymi i substancjami psychotropowymi.
b)Załączniki do wniosku :
•
dokument stwierdzający wpis do rejestru prowadzonego przez Wojewodę (w przypadku zakładów opieki zdrowotnej), dokument
stwierdzający wpis do rejestru wydany przez Okręgową Radę Lekarską (w przypadku lekarzy prowadzących indywidualne praktyki
lekarskie), dokument stwierdzający wpis do rejestru wydany przez Świętokrzyską Izbę Lekarsko - Weterynaryjną (w przypadku
lekarzy weterynarii);
•
prawo wykonywania zawodu lekarza odpowiedzialnego za gospodarkę środkami odurzającymi, substancjami psychotropowymi.
Miejsce złoŜenia dokumentów:
Sekretariat Wojewódzkiego Inspektoratu Farmaceutycznego w Kielcach (osobiście lub za pośrednictwem poczty).
Sposób przekazania informacji o załatwieniu sprawy:
Rozstrzygnięcie merytoryczne w formie zgody odbiera się osobiście w siedzibie Wojewódzkiego Inspektoratu Farmaceutycznego w
Kielcach, po przedłoŜeniu ksiąŜki kontroli środków odurzających i substancji psychotropowych, celem zatwierdzenia i zarejestrowania.
Zgodę wydaje się na okres jednego roku.
Zgodę wydaje się w trzech egzemplarzach, z których jeden pozostaje u Świętokrzyskiego Wojewódzkiego Inspektora Farmaceutycznego,
drugi przekazywany jest wnioskodawcy, a trzeci wnioskodawca przekazuje aptece lub hurtowni farmaceutycznej.
Opłata:
Wysokość opłaty:
•
od decyzji (zgody), do której mają zastosowanie przepisy Kodeksu postępowania
administracyjnego – 10,00zł.(część I pkt.53 załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej –Dz.U. nr 225,
poz.1635);
• od dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa albo jego odpisu, wypisu lub kopii- 17zł.
Opłaty skarbowej dokonuje się w kasie organu podatkowego lub bezgotówkowo na rachunek tego organu , tj.:
Urząd Miasta Kielce
25-303 Kielce , ul. Rynek 1
Nr 53203000619700001100000000
Dokument wpłaty winien zwierać szczegółowe informacje dotyczące tytułu wpłaty, ze wskazaniem miejsca prowadzenia działalności
…………………………….…………………………….
(imię i nazwisko lekarza prowadzącego indywidualną praktykę lekarską/
nazwa zakładu opieki zdrowotnej/nazwa zakładu leczniczego dla zwierząt)
………………………………………………………….
(adres indywidualnej praktyki lekarskiej/
zakładu opieki zdrowotnej/zakładu leczniczego dla zwierząt)
………………………………
(nr REGON/nr KRS)
…………………………
…………………………..
(nr telefonu)
(adres e-mail)
………………………………………
(miejscowość, data)
Świętokrzyski Wojewódzki
Inspektor Farmaceutyczny
Al. IX Wieków Kielc 3
25-516 Kielce
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyraŜenie zgody na zakup niŜej wymienionych środków
odurzających/substancji psychotropowych:
Lp.
Nazwa handlowa
Postać
Dawka
Średnie 14(7)-dniowe*
zapotrzebowanie
* Ilość środków farmaceutycznych zawierających w swoim składzie środki odurzające i substancje psychotropowe, które
mogą być posiadane w celach medycznych nie moŜe przekraczać w przypadku:
•
•
zakładów opieki zdrowotnej i zakładów leczniczych dla zwierząt-średniego 14-dniowego
zuŜycia przez ten zakład,
lekarzy, lekarzy stomatologów lub lekarzy weterynarii-średniego 7-dniowego zuŜycia przez
tych lekarzy.
………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko lekarza odpowiedzialnego za gospodarkę środkami odurzającymi i substancjami psychotropowymi)
………………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa i dokładny adres apteki lub hurtowni farmaceutycznej, w której wnioskodawca będzie
zaopatrywał się w preparaty zawierające środki odurzające lub substancje psychotropowe)
…….……………………………………..
(podpis wnioskodawcy
lub osoby upowaŜnionej do jego reprezentowania)
……………………………………………….
(podpis lekarza odpowiedzialnego za gospodarkę środkami odurzającymi i
substancjami psychotropowymi)