docFormularz zamówienia - Europejskie Centrum Solidarności
download 
Reklamacja Transkrypt
Formularz zamówienia - Europejskie Centrum Solidarności
Formularz zamówienia fotografii ze zbiorów Europejskiego Centrum Solidarności I. Imię i nazwisko, adres, telefon kontaktowy zamawiającego: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… II. Cel udostępnienia (sposób wykorzystania, tytuł i rodzaj publikacji, nakład): ……………………………………………………………………………………………………………………………………...…………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… III. Zestawienie zamawianych fotografii : Sygnatura IV. Rozmiar obrazu (w pikselach lub cm) Format pliku cyfrowego (TIFF, JPEG) Rozdzielczość (96, 150, 300 dpi) Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem udostępniania fotografii ze zbiorów Europejskiego Centrum Solidarności i zobowiązuję się do jego przestrzegania. W przypadku publikacji zobowiązuję się do podpisania fotografii informacją o autorze i pochodzeniu fotografii ze zbiorów Europejskiego Centrum Solidarności w sposób jednoznacznie wskazujący na jej autorstwo – zapisem w brzmieniu: imię nazwisko / zbiory Europejskiego Centrum Solidarności. data czytelny podpis Europejskie Centrum Solidarności pl. Solidarności 1, 80–863 Gdańsk tel. 58 772 40 00; fax 58 772 42 92 e-mail: [email protected] NIP: 583-30-03-226; RIK: 9/2007; REGON: 22050902 V. Dane do umowy i faktury Imię i nazwisko | nazwa instytucji: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………...…………… reprezentowana przez ………………………………………………………………………………………………………………… Adres: ……………………………………………………………………………………………………………………………….………. NIP: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Regon: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… miejscowość, data Europejskie Centrum Solidarności pl. Solidarności 1, 80–863 Gdańsk tel. 58 772 40 00; fax 58 772 42 92 e-mail: [email protected] NIP: 583-30-03-226; RIK: 9/2007; REGON: 22050902 CZĘŚĆ II wypełnia EUROPEJSKIE CENTRUM SOLIDARNOŚCI VI. Wycena : Ilość zdjęć Kwota/PLN RAZEM: wycenę sporządził(a): ………………….……………….…… zaakceptował(a): …….…….………………………………………. data, podpis data, podpis VII. Umowa licencyjna: tak / nie dotyczy* VIII. Należną kwotę zgodną z wyceną klient wpłaca na konto ECS: 45 1240 1268 1111 0010 1576 6350, Bank Pekao S.A. Po otrzymaniu przez ECS pełnej kwoty należności klient otrzyma fakturę VAT. IX. Stwierdzenie płatności : (nie)* zgodna z wyceną X. X. Odbiór zamówionych materiałów osobisty ……………….………………..……………………………..……………. data, podpis odbierającego drogą elektroniczną * ……….……………………..……………………………………………….. sposób wysyłki Uwagi: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… * Europejskie Centrum Solidarności pl. Solidarności 1, 80–863 Gdańsk tel. 58 772 40 00; fax 58 772 42 92 e-mail: [email protected] NIP: 583-30-03-226; RIK: 9/2007; REGON: 22050902 III. Zestawienie zamawianych fotografii cd.: Sygnatura Rozmiar obrazu (w pikselach lub cm) Format pliku cyfrowego (TIFF, JPEG) Rozdzielczość (96, 150, 300 dpi) ……..………………………………………………….………………. data podpis Europejskie Centrum Solidarności pl. Solidarności 1, 80–863 Gdańsk tel. 58 772 40 00; fax 58 772 42 92 e-mail: [email protected] NIP: 583-30-03-226; RIK: 9/2007; REGON: 22050902
