Ocena stanu płodu w przypadkach wewnątrzmacicznego

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 4, zeszyt 1, 22-26, 2011
Ocena stanu płodu w przypadkach wewnątrzmacicznego
ograniczenia wzrastania płodu (IUGR) oraz nadciśnienia
indukowanego ciążą (PIH), w II i III trymestrze ciąży
– możliwości diagnostyczno-terapeutyczne
TOMASZ FUCHS, MICHAŁ POMORSKI, ARTUR WIATROWSKI, MARIUSZ ZIMMER
Streszczenie
Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu płodu (ang. Intrauterine Growth Restriction – IUGR) oraz nadciśnienie indukowane ciążą
(ang. Pregnancy Induced Hypertension – PIH) są powikłaniami ciąży zwiększającymi umieralność okołoporodową zarówno matek,
jak i płodów. W obu przypadkach u podstaw leżą nieprawidłowości w zakresie budowy i funkcji łożyska. W pracy przedstawiono
aktualne metody diagnostyczne stosowane w rozpoznawaniu i diagnostyce wewntrzmacicznego stanu płodu w przypadkach PIH oraz
IUGR, jak również kierunki badań prowadzonych nad poszukiwaniem nowych. Zaproponowano algorytm nadzoru nad płodem oraz
postępowania terapeutycznego w przypadku ciąż powikłanych wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu płodu i nadciśnieniem
indukowanym ciążą.
Słowa kluczowe: wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, nadciśnienie indukowane ciażą, dobrostan płodu, ultrasonografia,
doppler
Wstęp
Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu
płodu (ang. Intrauterine Growth Restriction – IUGR) oraz
nadciśnienie indukowane ciążą (ang. Pregnancy Induced
Hypertension – PIH) są powikłaniami ciąży zwiększającymi umieralność okołoporodową zarówno matek, jak
i płodów. O ile zespół IUGR może dla kobiety ciężarnej
przebiegać bezobjawowo i stanowi wtedy zagrożenie głównie dla nienarodzonego dziecka, o tyle PIH może stanowić
zagrożenie zarówno dla matki, jak i płodu. Występowanie
nadciśnienia indukowanego ciążą, szczególnie, już w drugim trymestrze wiąże się zazwyczaj z współwystępowaniem hipotrofii u płodu, toteż z punktu widzenia diagnostyki płodu schorzenia te są przedstawiane razem. Według
teorii Barkera wystąpienie zespołu IUGR w życiu płodowym, rzutuje na dalszy rozwój człowieka także poza
łonem matki i to zarówno w okresie dzieciństwa, jak i życia dorosłego. U dzieci urodzonych z deficytem wzrostu
zaobserwowano częstsze występowanie otyłości w dzieciństwie, a w życiu dorosłym nadciśnienia tętniczego,
cukrzycy typu drugiego, chorób układu sercowo-naczyniowego czy osteoporozy. Wynika to z faktu, że podczas
życia płodowego czynniki zewnętrzne pochodzenia
środowiskowego i matczynego działając na płód, zmieniają
ekspresję jego genów, co doprowadza do kodowania
innych niż zamierzone sekwencji białek. Zaburzenie
metabolizmu na tym etapie rozwoju płodu powoduje późniejsze niewłaściwe działanie i rozwój jego narządów wewnętrznych.
Zarówno wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania
płodu, jak i nadciśnienie indukowane ciążą są jednostkami
chorobowymi, w których dochodzi do nieprawidłowości
w zakresie budowy i funkcji łożyska. Zaburzenie implan-
tacji powoduje zmniejszenie przepływu przez naczynia łożyska, a w konsekwencji zmniejsza perfuzję przez ten narząd. Zmniejszenie perfuzji może prowadzić do pojawienia
się hipotrofii typu asymetrycznego spowodowanego niewydolnością łożyska, a w przypadku istnienia dodatkowych czynników konstytucjonalnych u matki, czynników
środowiskowych czy genetycznych może dojść do wystąpienia objawów nadciśnienia indukowanego ciążą.
Jednakże nie we wszystkich przypadkach nieprawidłowych przepływów przez tętnice maciczne dochodzi do
współistnienia wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu
płodu. Tłumaczy się to adaptacją łożyska, a właściwie kosmków łożyskowych do zmniejszonej podaży tlenu poprzez
zwiększenie ich powierzchni, a przez to lepszemu pozyskiwania tlenu z krwi matczynej. Wszystkie te czynniki powodują, że przypadki wewnątrzmacicznego ograniczenia
wzrastania płodu i nadciśnienia indukowanego ciążą stanowią jednostki chorobowe o wielu podobieństwach
i wspólnych patomechanizmach. Z drugiej jednak strony
wskutek licznych uwarunkowań i czynników, interakcji
pomiędzy nimi, jak również wskutek różnie wyrażonych
mechanizmów kompensacyjnych ze strony płodu i łożyska,
jest to grupa bardzo zróżnicowana i niejednorodna, co powoduje trudności w ich ocenie, a tym samym trudności w precyzyjnej ocenie wewnątrzmacicznego stanu płodu.
W chwili obecnej wysiłki medycyny perinatalnej skoncentrowane są na tym, aby poprzez optymalne postępowanie diagnostyczne wychwycić jak najwcześniej te przypadki
ciąż w których istnieje ryzyko wystąpienia IUGR i PIH.
Niestety możliwości leczenia wewnątrzmacicznego
zahamowania wzrostu płodu są bardzo ograniczone,
a główny nacisk w przypadku zespołu IUGR kładzie się na:
1) pewne rozpoznanie przypadków zahamowania wzros-
Klinika Rozrodczości i Położnictwa Akademii Medycznej we Wrocławiu
Ocena stanu płodu w przypadkach wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu (IUGR)...
tu i odróżnienie ich od prawidłowo rozwijających się
małych płodów,
2) wychwycenie i zdiagnozowanie zespołów IUGR będących wynikiem nieprawidłowego kariotypu płodu,
wad wrozonych oraz infekcji wewnątrzmacicznych,
3) jak najbardziej precyzyjne monitorowanie wewnątrzmacicznego stanu płodu celem ustalenia optymalnego
czasu rozwiązania ciąży, tj. momentu, kiedy korzyści
wynikające z przebywania w łonie matki są niższe, niż
ryzyko wewnątrzmacicznego obumarcia ciąży.
Diagnostyka IUGR
Pierwszym elementem postępowania diagnostycznego
w przypadku podejrzenia IUGR jest dokładne określenie
wieku ciążowego. Najpewniejszy jest wynik badania USG
w I trymestrze ciąży, gdyż badania wskazują, że 20-40% kobiet podaje błędne dane na temat daty ostatniej miesiączki, co rzutuje na błędną datę obliczanego terminu porodu.
Dokonując oceny płodu podczas badania USG rozróżniamy dwie postacie IUGR:
1) Postać symetryczną, gdzie mamy do czynienia z symetrycznym i proporcjonalnym zmniejszeniem wymiaru całego ciała dziecka. Występuje ona w II trymestrze ciąży i jest wynikiem infekcji wrodzonej (toksoplazmoza, cytomegalia i inne infekcje wirusowe),
chorób układowych matki, występowania aneuploidii
i innych zespołów genetycznych czy zespołów wad
wrodzonych u płodu.
2) Postać niesymetryczną związaną z ograniczeniem
wzrastania płodu będącym wynikiem niedoborów pokarmowych i przewlekłego niedotlenienia. Występuje
pod koniec II i w III trymestrze ciąży. W przypadkach
tych w badaniu USG obserwuje się zahamowanie
wzrostu obwodu brzuszka i kości udowej.
Jako jedno z kryteriów klasyfikujących przynależność
do grupy płodów z wewnątrzmacicznym ograniczeniem
wzrastania płodu proponowano przyjąć wielkość płodu
poniżej 10. percentyla dla danego wieku ciążowego, jednak
z uwagi na niską swoistość tego sposobu postępowania
obecnie proponowane jest zaostrzenie tych kryteriów do
poniżej 5., a nawet 3. percentyla.
Ultrasonografia w diagnostyce IUGR
Ultrasonografia jest metodą z wyboru przy diagnostyce IUGR, gdyż pomaga rozpoznać przypadki wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu, wykluczyć
inne przyczyny, takie jak aneuploidie i inne zespoły genetyczne i wady wrodzone czy infekcje wirusowe. Proponowanym kryterium rozpoznania IUGR jest obniżenie
masy płodu szacowanej w badaniu USG o ponad 2 odchylenia standardowe od średniej dla danej populacji i wieku
ciążowego.
Pojedyncze parametry oceniające wiek ciążowy płodu
w badaniu USG, takie jak wymiar międzyciemieniowy
(BPD) czy obwód główki ( HC) są słabymi parametrami do
23
diagnostyki IUGR. Znacznie bardziej przydatnym jest pomiar obwodu brzuszka (AC), gdyż odzwierciedla on wielkość wątroby – narządu, którego wzrost w przypadku zahamowania wzrostu jest upośledzony. Najbardziej wiarygodne wyniki uzyskuje się, gdy pomiary wykonywane są
seryjnie w odstępach ponad 14-dniowych. Stosunek HC/
AC jest zaburzony u około 70% noworodków, u których
występuje asymetryczny IUGR. Jest on w tych przypadkach niższy o 2 odchylenia standardowe od normy. Jednakże zarówno czułość, jak i swoistość tej metody diagnostycznej IUGR okazała się niewielka. Podejmowane były
próby stosowania wskaźnika opierającego się na stosunku
FL/AC, ale jego przydatność w rozpoznawaniu IUGR również okazała się niska.
Ultrasonografia dopplerowska
W przypadku podejrzenia ograniczenia wzrastania
płodu, a potem podczas monitorowania jego stanu, nieocenione usługi oddaje ultrasonografia dopplerowska. Zmiany
degeneracyjne zachodzące w łożysku, zmniejszona perfuzja krwi przez łożysko, zmniejszenie prężności tlenu we
krwi płodu, a nawet spadek pH krwi płodu ma odzwierciedlenie w przepływie krwi przez poszczególne obszary
krążenia płodu.
Zarówno w przypadku hipotrofii, jak i nadciśnienia
indukowanego ciążą, dochodzi do niewielkich zawałów
w obrębie trofoblastu, występujących jeszcze przed głęboką inwazją naczyń trofoblastu i przebudową naczyń
w obrębie miejsca. Nie jest wiadomo, dlaczego w części
przypadków nadciśnienia indukowanego ciążą dochodzi
do zahamowania wzrostu płodu, a w części nie, pomimo
występowania w obu przypadkach zaburzeń perfuzji łożyska. Potwierdzono natomiast, że w obu przypadkach dochodzi do dysfunkcji łożyska. W 80% przypadków objawy
nadciśnienia indukowanego ciążą współistnieją z prawidłowym wzrostem płodu i nieznacznymi zmianami w zakresie
przepływów przez tętnice spiralne, natomiast w przypadkach wczesnego wystąpienia preeklampsji dochodzi do
wyraźnych zmian w przepływach w zakresie tętnic spiralnych oraz do zahamowania wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu.
W zależności od stopnia zaburzeń w krążeniu płodowym, w przypadkach IUGR najpierw nieprawidłowości
występują w tętnicy pępowinowej i w naczyniach tętniczych płodu, a potem w naczyniach żylnych.
Krążenie tętnicze
Ocena przepływu przez tętnicę pępowinową jest podstawowym badaniem. Zwiększenie oporu w łożysku skutkuje zmniejszeniem przepływów w fazie rozkurczowej
w tętnicy pępowinowej. Zaobserwowano, że w przypadku
obecności objawu AEDV (ang. absence of end-diastolic
velocity – brak przepływu w fazie rozkurczowej) czterokrotnie zwiększa się umieralność okołoporodowa, a w przypadku stwierdzenia objawu REDV (ang. reversed end-dia-
24
T. Fuchs, M. Pomorski, A. Wiatrowski, M. Zimmer
stolic velocity – wsteczny przepływ w fazie rozkurczowej)
wzrost ten jest dziesięciokrotny. W 1991 roku Gudmundsson i Marsal zaproponowali bardzo użyteczną klasyfikację
do oceny spektrum fali przepływu przez tętnice BFC (ang.
Blood Flow Classes). Charakter przepływu związany był ze
stopniem upośledzenia funkcji łożyska, a zaproponowanych 5 stopni obejmowało (Gudmundsson i Marsal 1991).
Prawidłowe spektrum przepływu (BFC prawidłowe):
• BFC I – PI powyżej 2SD, ale mniej niż 3SD,
• BFC II – PI powyżej 3 SD,
• BFC IIIA – obecny objaw AEDV,
• BFC IIIB – obecny objaw REDV.
Pozwala ona na bardziej precyzyjny podział grupy
płodów hipotroficznych w zależności od stopnia dysfunkcji łożyska, jak również jest pomocna w podejmowaniu decyzji o czasie rozwiązania ciąży.
W przypadkach IUGR dochodzi do redystrybucji krwi
w obrębie płodu, tak aby chronić kluczowe dla życia organy. Następuje zwiększenie przepływu krwi przez naczynia
tętnicze mózgu, tętnice wieńcowe i nadnerczowe kosztem
zmniejszenia przepływu przez trzewia i mięśnie. Skutkuje
to zmianami wartości współczynnika mózgowo-łożyskowego. Im ograniczenie w zaopatrzeniu w tlen jest większe,
tym większy jest spadek wartości współczynnika mózgowo-łożyskowego. Wartość jego stanowi iloraz wartości
współczynnika PI w tętnicy środkowej mózgu przez wartość współczynnika PI w tętnicy pępowinowej. Prawidłowo wartość współczynnika jest wyższa od 1. Jego pomiar pozwala na monitorowanie stopnia dysfunkcji łożyska przy jednoczesnej ocenie mechanizmów kompensacyjnych ze strony płodu.
Badanie przepływu krwi przez tętnicę maciczną na
początku II trymestru ciąży zostało zaproponowana jako
badanie przesiewowe we wczesnej diagnostyce zespołu
IUGR oraz PIH. Hernandez i wsp. zaproponowali skalę
punktową oceny przepływu przez tętnice maciczne (ang.
Uterine Artery Score – UAS) (Hernandez-Andrade i wsp.
1991). Skala ta punktowo ocenia charakter przepływu:
0 – przepływ prawidłowy bez obecności wcięcia wczesnorozkurczowego PI w normie dla wieku ciążowego;
1 – jedna cecha nieprawidłowa, tj. PI > 2 SD lub obecność
wcięcia wczesnorozkurczowego;
2 – dwie cechy nieprawidłowe;
3 – trzy cech nieprawidłowe;
4 – cztery cechy nieprawidłowe, tj. obustronnie wartość
PI > 2 SD i obustronna obecność wcięcia wczesnorozkurczowego.
Zastosowanie pomiarów tych przepływów pozwala na
wcześniejsze wyodrębnienie przypadków, w których istnieje zagrożenie wystąpieniem ograniczenia wzrastania
płodu lub nadciśnienia indukowanego ciążą, a co za tym
idzie precyzyjniej zaplanować nadzór nad taką ciążą.
Krążenie żylne
W monitorowaniu stanu płodu w ciążach powikłanych
IUGR przydatne jest monitorowanie stanu jego krążenia
również poprzez ocenę jego części żylnej. Dotyczy to
w głównej mierze oceny przepływu przez przewód żylny,
żyłę pępowinową i żyłę główną dolną. Ocena przepływów
przez te naczynia jest przydatna szczególnie wtedy, gdy
mamy do czynienia ze znacznymi nieprawidłowościami
w przepływach przez naczynia tętnicze płodu, np. w przypadku obecności objawu AEDV czy REDV w tętnicy pępowinowej, świadczącymi o dużej dysfunkcji łożyska. Dysponując wynikami oceny przepływów w części żylnej łatwiej
podjąć jest decyzję co do kontynuowania trwania ciąży
lub też bardziej precyzyjnego ustalenia czasu jej rozwiązania. Dzięki nim możemy precyzyjnie wychwycić fazę
dekompensacji krążenia płodowego, a tym samym zapobiec wewnątrzmacicznemu obumarciu płodu Należy bowiem pamiętać że szanse na przeżycie noworodka z ciąży
powikłanej IUGR oraz porodem przedwczesnym (zazwyczaj jatrogennym) zależą zarówno od stopnia wcześniactwa, jak również od stanu układu krążenia i jego równowagi kwasowo-zasadowej. Nieprawidłowe przepływy
przez żyłę główną dolną i przewód żylny wiążą się
z gwałtownym spadkiem pH krwi płodu, a w przypadku
dołączenia się pulsacyjnego przepływu przez żyłę pępowinową można przewidywać, że wartość pH będzie niższa
od 7,20.
Kardiotokografia
Stosowanie kardiotokografii ma również znaczenie
w ocenie stanów płodów z IUGR. Sama kardiotokografia
lub jako element biofizycznego profilu płodu opisuje jego
stan jako jedna ze zmiennych, a takie parametry jak obniżenie częstości akcji serca płodu, incydenty bradykardii,
późnych deceleracji, zawężenie oscylacji, może z dużym
prawdopodobieństwem wskazywać na zaburzenia wymiany gazowej na poziomie łożyska.
Dodatkowo zaobserwowano, że w komputerowej analizie KTG zmniejszenie zmienności krótkoterminowej poniżej 3,5 milisekundy jest dobrym wskaźnikiem obniżenia
pH krwi płodu poniżej 7,2.
Kardiotokografia okazuje się bardzo przydatna w krótkoterminowym monitorowaniu ciąż powikłanych dysfunkcją łożyska, a wykonanie testu oksytocynowego, szczególnie w przypadkach niewielkich zaburzeń w przepływach przez łożysko pozwala precyzyjniej zaplanować czas
rozwiązania ciąży i jego drogę.
Narzędzia i metody diagnostyczne pozostające w sferze badań naukowych
Wciąż trwają poszukiwania metod jeszcze bardziej precyzyjnie określających wewnątrzmaciczny stan płodu.
Obecnie trwają badania nad zastosowaniem elektrokardiografii płodowej w diagnostyce wewnątrzmacicznego stanu płodu. Na razie metoda ta zdobywa powoli uznanie
w diagnostyce niedotlenienia śródporodowego. Elektroda
umieszczona na skalpie płodu rejestruje elektrokardiogram
płodowy. Analizowany jest odcinek ST, którego ocena jest
przydatna w diagnostyce niedolenienia. W przypadku oce-
Ocena stanu płodu w przypadkach wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu (IUGR)...
ny przedporodowej stosowany jest okład elektrod zlokalizowanych na brzuchu matki rejestrujących pracę serca płodu.
Duże nadzieje budzi również zastosowanie spektrofotometrii w podczerwieni NIRS (ang. – Near Infrared Spectroscopy – spektroskopia w bliskiej podczerwieni NIRS).
Metoda ta jest stosowana do badania utlenowania tkanek.
W chwili obecnej stosowana jest na oddziałach reanimacji
czy neurochirurgii celem oceny utlenowania tkanki mózgowej. Poprzez aplikację elektrody na główkę płodu istnieją
próby oceny śródporodowego utlenowania tkanki mózgowej płodu. Prowadzone są też badania nad zastosowaniem
tej metody do oceny przedporodowej stanu płodu – wówczas sonda umieszczana jest na brzuchu matki bezpośrednio nad główką płodu.
Nadzieje budzi również zastosowanie ultrasonografii
trójwymiarowej i metody Power Doppler w ocenie unaczynienia łożyska jako dodatkowego elementu w diagnostyce
IUGR. Metody te nie są jeszcze stosowane powszechnie,
ale w przyszłości znajdą zapewne zastosowanie w diagnostyce dobrostanu płodu.
Postępowanie w przypadkach ciąż powikłanych IUGR
W przypadkach ciąż powikłanych zespołem IUGR będącym wynikiem niewydolności łożyska logiczne wydaje
się, aby podejmowane próby leczenia miały na uwadzę
zwiększenie i poprawę przepływu krwi przez naczynia
łożyska. Niestety próby stosowane dotychczas nie przyniosły spodziewanych rezultatów. Reżim łóżkowy mający
poprawić przepływ przez tętnice maciczne i łożysko, stosowanie antyoksydantów, tlenku azotu, tlenoterapia, stosowanie aspiryny, heparyn drobnocząsteczkowych, tokolityków, inhibitorów fosfodiesterazy czy estrogenów – wszystkie te metody jak do tej pory nie okazały się efektywne
w leczeniu wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu
płodu i nie znalazły zastosowania w praktyce klinicznej.
Istotniejsze jest promowanie zdrowego trybu życia
w okresie przedkoncepcyjnym i w czasie trwania ciąży,
promowanie mody na niepalenie, unikanie dymu tytoniowego stosowanie właściwej diety, suplementacja witaminami zwłaszcza witaminami z grupy B i kwasem foliowym,
utrzymywanie prawidłowych wartości poziomu żelaza.
Wymienione czynniki wpływają korzystnie na zmniejszenie ilości przypadków IUGR w populacji kobiet ciężarnych
i warto o nich pamiętać.
Sposób i czas rozwiązania ciąży powikłanej IUGR
Brak jest jednoznacznych wytycznych dotyczących
czasu zakończenia ciąży w ciąży powikłanej IUGR. W dużym uproszczeniu można powiedzieć, że rozwiązanie
ciąży należy rozważać wtedy, gdy korzyści wynikające
z dalszego przebywania w łonie matki są niższe niż ryzyko
z tym związane. Według zaleceń Brytyjskiego Towarzystwa Położników i Ginekologów należy rozwiązać ciążę po
34. tyg. powikłaną IUGR z widocznym objawem AEDV lub
REDV. Jednak sprawa jest dyskusyjna, gdy mamy do czy-
25
nienia z ciążami poniżej 34. tygodnia, gdzie objawom
AEDV czy REDV towarzyszą nieprawidłowości w zakresie
przepływu przez naczynia żylne płodu. Należy cały czas
pamiętać, że z jednej strony podejmując próbę ratowania
takiego płodu wyciągamy go na zewnątrz ze środowiska,
które zaczyna zagrażać jego życiu, z drugiej strony jednak
doprowadzamy do jatrogennego porodu przedwczesnego
z wszystkimi tego konsekwencjami, świadomie narażając
dziecko na zagrożenia związane z wcześniactwem. Pamiętanie cały czas o tych dwóch faktach pozwala jak najbardziej precyzyjnie określić czas rozwiązania. Co do sposobu porodu płodów w przypadku ciąż powikłanych IUGR
brak jest również rekomendacji dotyczących sposobu postępowania. Przeważa jednak pogląd, że rozwiązanie ciąż
powikłanych IUGR, szczególnie w II trymestrze ciąży i na
początku III trymestru powinno odbyć się przez cięcie cesarskie, gdyż upośledzenie przepływu krwi przez łożysko
nie gwarantuje możliwości bezpiecznego porodu siłami natury, Sytuacja ta wymagałaby dodatkowej podaży tlenu dla
płodu podczas porodu, a tego niewydolne łożysko nie jest
w stanie zapewnić.
Proponowane postępowanie diagnostyczno-terapetyczne
W chwili obecnej, mimo iż panuje zgoda co do tego za
pomocą jakich metod powinny być monitorowane płody,
w ciążach powikłanych wewnątrzmacicznym ograniczeniem wzrastania płodu, brak jest randomizowanych badań
na temat częstości wykonywania badań dopplerowskich,
profilu biofizycznego płodu czy KTG. Z tego powodu
standardy postępowania różnią się między ośrodkami.
Wszyscy są zgodni co do tego, że w przypadku rozpoznania wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu
i obecności objawów zagrożenia płodu pod postacią objawu AEDV lub REDV po 34. tygodniu ciąży, należy ją jak
najszybciej rozwiązać. Z drugiej strony trudności w podjęciu decyzji stają się większe w przypadkach im bardziej
niedojrzały jest płód.
Ośrodki amerykańskie dużą wagę przywiązują do wyniku profilu biofizycznego płodu, podczas gdy ma on
mniejsze znaczenie w ośrodkach europejskich, gdzie raczej bierze się pod uwagę wynik samego KTG. Dodatkowo
czas rozwiązania zależy również od współpracującego
z oddziałem położniczym ośrodka neonatologicznego
i jego doświadczenia. Wszystko to powoduje, że decyzja
o sposobie monitorowania płodu i czasie zakończenia
ciąży jest uwarunkowana wieloma czynnikami.
Proponowany algorytm postępowania
1) Wykonywanie u wszystkich ciężarnych badań USG
zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego: tj w 11-14. tyg. ciąży, 18-22. tyg. ciąży i 3032. tyg. ciąży.
2) Wytypowanie w populacji kobiet ciężarnych zagrożonych zwiększonym prawdopodobieństwem wystą-
26
T. Fuchs, M. Pomorski, A. Wiatrowski, M. Zimmer
pienia zespołu IUGR w przebiegu ciąży (wywiad, badanie USG, badanie przepływu przez tętnice maciczne
w II trymestrze ciąży).
3) Objęcie wzmożonym nadzorem ciąż w przypadkach
gdy u płodu stwierdzano obwód brzuszka (AC) lub
szacowaną masą (EFW) poniżej 10. percentyla.
4) Rozszerzona diagnostyka w kierunku wad wrodzonych (USG + echo serca płodu), infekcji i badań genetycznych w przypadkach IUGR poniżej 28. t.c.
5) Ocena przepływu przez tętnice maciczne. W przypadkach występowania jedno- lub obustronnego objawu
notch cotygodniowa ocena przepływów w tętnicy pępowinowej, tętnicy środkowej mózgu, wskaźnik mózgowo-łożyskowy, AFI, KTG1 × dziennie. Fetometria co
2 tygodnie.
6) W przypadkach:
• pogłębiania się zahamowania wzrostu w 2 kolejnych
badaniach USG,
• pogłębiania się patologii przepływu przez tętnicę
pępowinową,
• spadku wskaźnika mózgowo-łożyskowego,
• pojawienia się małowodzia konieczna jest hospitalizacja z intensywnym nadzorem płodu: badania dopplerowskie – tętnica pępowinowa, tętnica środkowa
mózgu, przewód żylny, KTG 2 × dziennie, AFI, podanie sterydów w przypadku ciąży poniżej 34. tygodnia.
7) W przypadku wystąpienia objawu AEDV poniżej 32.
tygodnia ciąży konieczne jest – codzienne badanie
dopplerowskie z uwzględnieniem naczyń tętniczych
(UA, MCA) i żylnych( DV, UV),
• KTG 2 × dziennie,
• podanie sterydów,
• w przypadkach pogorszenia się parametrów przepływu lub wyników badań KTG – rozwiązanie ciąży.
8) W przypadkach wystąpienia objawu REDV i nieprawidłowych przepływach żylnych, nieprawidłowym
wyniki badania KTG po 30. tygodniu ciąży – rozwiązanie ciąży.
9) W przypadkach wystąpienia objawu REDV przed 30.
tygodniem ciąży podanie sterydów i postępowanie
zindywidualizowane.
Piśmiennictwo
[1] Brodszki J., Morsing E., Malcus P. i wsp. (2009) Early inter-
vention in management of very preterm growth-restricted
fetuses: 2-year outcome of infants delivered on fetal indication before 30 gestational weeks. Ultrasound Obstet. Gynecol.
34: 288-296.
[2] Marsál K. (2009) Obstetric management of intrauterine
growth restriction Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 23:
857-870.
[3] Turan S., Turan O.M., Berg C. i wsp. (2007) Computerized
fetal heart rate analysis, Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growthrestricted fetuses.Ultrasound. Obstet. Gynecol. 30: 750-756.
[4] Barker D.J. (2006) Adult consequences of fetal growth restriction. Clin. Obstet. Gynecol. 49: 270-283.
[5] Peebles D.M. Spencer J.A.D., Edwards A.D. i wsp. (2005)
Relation Between frequency of uterine contractions and human fetal cerebral oxygen saturation studied during labour
by near infrared spectroscopy. BJOG 101: 44-48.
[6] Baschat A.A., Hecher K. (2004) Fetal growth restriction due
to placental disease. Semin. Perinatol. 28: 67-80.
[7] Rosen K.G., Amer Wahkin I., Luzietti R. i wsp. (2004) Waveform analysis. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 18:
485-514.
[8] Baschat A.A., Gembruch U., Weiner C.P., Harman C.R. (2003)
Qualitive venous Doppler waveform analysis improves prediction of critical perinatal outcomes in premature growthrestricted fetuses. Ultrasound. Obstet. Gynecol. 22: 240-245.
[9] Cunningham S. Cameron I.T. (2003) Consequences of fetal
growth restriction during childhood and adult life. Cur. Obst.
Gyn. 13: 212-217.
[10] Hernandez-Andrade E., Brodszki J., Lingman G. i wsp.
(2002) Uterine artery score and perinatal outcome. Ultrasound. Obstet. Gynecol. 19: 438-442.
[11] Baschat A.A., Gembruch U., Reiss I., i wsp. (2000) Relation-
ship between arterial and venous Doppler and perinatal
outcome in fetal growth restriction. Ultrasound. Obstet. Gy-
necol. 16: 407-413.
[12] Fuchs T., Zalewski J., Zimmer M. i wsp. (2000) Ocena
współczynników mózgowo-łożyskowych w ciążach powikłanych wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu płodu i ich korelacja ze stanem pourodzeniowym noworodków. Ginekol. Pol. 71: 304-310.
[13] Gudmundsson S., Marsál K. (1991) Blood velocity waveforms in the fetal aorta and umbilical artery as predictor of
fetal outcome: a comparison. Am. J. Perinatol. 8: 1-6.
J
Tomasz Fuchs
Klinika Rozrodczości i Położnictwa
Akademia Medyczna we Wrocławiu
50-417 Wrocław, ul. Dyrekcyjna 5/7
Evaluation status of the fetus in cases of intrauterine growth restriction (IUGR)
and pregnancy induced hypertension (PIH) in II and III trimester
Intrauterine growth restriction and pregnancy induced hypertension are common pregnancy complications increasing
maternal and fetal mortality. In both cases placental malfunction is crucial for further abnormalities during pregnancy.
In this paper current diagnostic methods and future perspective were described. Diagnostic-therapeutic schedule for
fetal well-being monitoring and therapeutic options in pregnancies complicated by IUGR and PIH were proposed.
Key words: intrauterine growth restriction, pregnancy induced hypertension, fetal well-being, ultrasound, doppler