FremantleMedia Polska Sp. z oo ul. Wołodyjowskiego 63 02

.
......................................................................................
(imię i nazwisko)
.................................. dn. .............................................
.......................................................................................
(dokładny adres)
.......................................................................................
(nr dokumentu tożsamości)
FremantleMedia Polska Sp. z o. o.
ul. Wołodyjowskiego 63
02-724 Warszawa
OŚWIADCZENIE
Pani/ Pan …........................................................................................, PESEL …………………………………, oświadcza, że
jest ustawowym opiekunem („Ustawowy opiekun”) nieletniego ….........................................................................................,
PESEL. ….................……………... („Uczestnik”) .
1.
Ja, niżej podpisany(a) w związku z udziałem Nieletniego ….....................................................................(Uczestnik) w
realizacji audycji telewizyjnej pt. „Idol seria 5”, wyrażam zgodę:
a. na udział w precastingu do programu „Idol seria 5” w dniu …..........................................................(data i
miejsce przesłuchania)
b. na to, aby wizerunek i/lub głos oraz wypowiedź Uczestnika (wraz z imieniem i nazwiskiem jeżeli
FremantleMedia Polska Sp. z o. o. uzna to za stosowne) - w całości ewentualnie w postaci dowolnych
fragmentów zostały wykorzystane przez FremantleMedia Sp. z o. o. w programie telewizyjnym pt. „Idol seria
5”, jak również w przygotowywanych przez FremantleMedia Sp. z o. o. materiałach promocyjnych lub
reklamowych;
c. na rozpowszechnianie wizerunku i/lub głosu Uczestnika programie pt. „Idol seria 5” przez FremantleMedia
Sp. z o. o. z prawem udzielania sublicencji na wszystkich polach eksploatacji;
2.
Zezwolenie (upoważnienie), o którym mowa w pkt. 1 powyżej odnosi się do wielokrotnego (nieograniczonego
ilościowo, czasowo i terytorialnie) korzystania z mojego wizerunku, głosu oraz wypowiedzi na wszystkich znanych
polach eksploatacji, a w szczególności:
a. utrwalania i/lub zwielokrotniania jakąkolwiek techniką, w tym m.in. drukiem, na kliszy fotograficznej, na taśmie
magnetycznej, cyfrowo (w jakimkolwiek systemie i na jakimkolwiek nośniku),
b. wprowadzania do obrotu, wprowadzania do pamięci komputera oraz do sieci komputerowej (m.in. Internetu)
i/lub multimedialnej,
c. publicznego udostępniania w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp w miejscu i w czasie przez
siebie wybranym (m.in. udostępniania w Internecie oraz w ramach dowolnych usług telekomunikacyjnych),
d. publicznego wykonania i/lub publicznego odtwarzania,
e. wystawiania, wyświetlania, użyczania i/lub najmu egzemplarzy,
f. nadawania analogowego i/lub cyfrowego (w jakimkolwiek systemie lub technologii) za pomocą wizji i/lub fonii
przewodowej oraz bezprzewodowej przez stację naziemną i/lub za pośrednictwem satelity m.in. przy
wykorzystaniu platform cyfrowych, sieci kablowych, połączeń telekomunikacyjnych, telewizji mobilnej, IPTV,
DSL, ADSL, jakichkolwiek sieci komputerowych (w tym Internetu) itp.,
g. reemitowania (w jakimkolwiek systemie lub technologii) m.in. za pośrednictwem platform cyfrowych, sieci
kablowych, połączeń telekomunikacyjnych, telewizji mobilnej, IPTV, DSL, ADSL, jakichkolwiek sieci
komputerowych (w tym Internetu) itp.
3.
FremantleMedia Sp. z o. o. przysługuje wyłączne prawo decydowania o formie i czasie wykorzystywania mojego
wizerunku, głosu i/lub wypowiedzi - w całości ewentualnie w postaci dowolnych fragmentów.
4.
Rozpowszechnianie wizerunku, głosu i/lub wypowiedzi Uczestnika zgodnie z niniejszym oświadczeniem woli nie
wiąże się z obowiązkiem zapłaty na moją rzecz ani jakiejkolwiek osoby trzeciej wynagrodzenia lub odszkodowania z
tego tytułu.
5.
W przypadku zamiaru odwołania niniejszego zezwolenia zobowiązuję się do uprzedniego pokrycia wszelkich
kosztów, które wiążą się z odwołaniem mojej zgody (m.in. kosztów produkcji i emisji planowanej audycji).
6.
Oświadczam także, że zostałem(łam) poinformowany(a) o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych oraz
ich poprawiania.
7.
W sprawach spornych zastosowanie będą miały przepisy prawa polskiego, pod jurysdykcją sądów polskich.
......................................................................................
…...................................................................................
(czytelne podpisy obojga rodziców)
Numery kontaktowe:
matka/ opiekun prawny : ….............................................................
ojciec/ opiekun prawny: …................................................................