formularz - SuperLoteria - T

W związku z wygraniem przeze mnie nagrody w loterii promocyjnej „Super Loteria”, niniejszym
wyrażam zgodę na nieodpłatne utrwalanie, rozpowszechnianie, zmianę i modyfikację przez DIGITAL
ALEA sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (00-189), przy ul. Inflanckiej mojego wizerunku, głosu oraz
wypowiedzi – bez ograniczenia miejsca i liczby egzemplarzy bądź emisji na czas nieokreślony od dnia
podpisania niniejszej zgody oraz na udzielenie przez Digital Alea sp. z o.o. dalszej zgody na
korzystanie z mojego wizerunku głosu oraz wypowiedzi przez T-Mobile Polska S.A..
Nieodpłatne zezwolenie (upoważnienie), o którym mowa powyżej odnosi się do wielokrotnego
(nieograniczonego ilościowo i terytorialnie) korzystania z mojego wizerunku, głosu oraz wypowiedzi, w
tym utrwalonego w czasie audycji realizowanej w związku z przeprowadzeniem i wydaniem nagród w
loterii promocyjnej „Super Loteria” na wszystkich polach eksploatacji wskazanych w art. 50 ustawy z
dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jedn. Dz. U. Z 2006 roku Nr 90,
poz. 631 ze zm.), za pośrednictwem dowolnego medium w celach promocyjnych, reklamowych czy
edukacyjnych włączając w to w szczególności publikacje na stronie internetowej www.superloteria.tmobile.pl , profilu T-Mobile na Facebook’u lub w innych mediach społecznościowych, prasie oraz
programach telewizyjnych.
........................................................
czytelny podpis laureata
Wyrażam zgodę na wyłączenie tajemnicy wysokości wygranej, o której mowa w art. 20 ust 8
ustawy o grach hazardowych (Dz.U. z 2015r. poz. 612)
........................................................
czytelny podpis laureata