WFO - Polkard

Polkard Sp. z o.o. / ul. Jaroszyka 3 / 10-687 Olsztyn / tel.: 89 541 83 83 / www.polkard.pl / [email protected]
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA W MIĘDZYNARODOWEJ KONFERENCJI ORTODONTYCZNEJ w OLSZTYNIE
APPLICATION FORM FOR PARTICIPATION IN INTERNATIONAL ORTHODONTIC CONFERENCE in OLSZTYN
26-29.05.2016
Imię i nazwisko / First and family name:
Tytuł naukowy / Academic title:
□ PTO/POS
□ STUDENT
Przynależność/Affiliation:
(zakreślić właściwe / mark as appropiate)
Adres do korespondencji / Address:
□ PTS
□ EOS □ WFO
□ BEZ PRZYNALEŻNOŚCI / WITHOUT AFFILIATION
Kod i miejscowość / Zip code and city:
Ulica/Street:
Numer/ Number:
Telefon/Phone:
E-mail:
Nr prawa wykonywania zawodu:
(for Polish participants)
Imię i nazwisko osoby towarzyszącej / First and family name of accompanying person:
Fakturę VAT za udział w konferencji proszę wystawić na / Please fill the below information to receive the invoice:
Nazwa firmy / The name of company:
NIP / Identification number:
Adres/Address:
Kod i miejscowość / Zip code and city:
Ulica/Street:
Numer/ Number:
Telefon/Phone
:
Imprezy towarzyszące / Social events
Koktajl Powitalny / Welcome Cocktail 26.05.2016
□
Uczestnik Konferencji / Conference Participant
□ Osoba towarzysząca / Accompanying person
Wycieczka po Starym Mieście / Guided tour of the Old Town 27.05.2016
□
Uczestnik Konferencji / Conference Participant
□ Osoba towarzysząca / Accompanying person
Koncert / Musical 27.05.2016
□
Uczestnik Konferencji / Conference Participant
□ Osoba towarzysząca / Accompanying person
Rejs po jeziorze Ukiel / Cruise on Ukiel Lake 28.05.2016
□
Uczestnik Konferencji / Conference Participant
□ Osoba towarzysząca / Accompanying person
Uroczysta Kolacja / Gala Dinner 28.05.2016
□
Uczestnik Konferencji / Conference Participant
□ Osoba towarzysząca / Accompanying person
Regaty jachtami klasy Omega / Yachting on Omega-class yachts 29.05.2016
□
Uczestnik Konferencji / Conference Participant
□
Osoba towarzysząca / Accompanying person
Formularz należy wypełnić drukowanymi literami i przesłać na adres:
[email protected]. Przedpłaty w wysokości 100% odpłatności za udział w
konferencji należy kierować na konto: Bank Millennium S.A.: 32 1160 2202
0000 0000 6193 7347. Na dowodzie wpłaty bądź w tytule przelewu prosimy
wpisać „Konferencja Ortodontyczna”. W przypadku rezygnacji z konferencji 60
dni przed rozpoczęciem zwracamy 50% wpłaty, a na 14 dni nie zwracamy
wpłat.
The form should be completed in block letters and send to
[email protected]. Please, direct the prepayment in the amount of 100%
payment for participation in the conference to the following account: Bank
Millennium S.A.: IBAN: PL32 1160 2202 0000 0000 6193 7347 (SWIFT CODE:
BIGBPLPWXXX). Please, write in the proof of payment or in a title transfer "
Orthodontic Conference". In case of cancellation of your participation in the
conference 60 days before starting conference we return 50% of prepayment,
and for 14 days we do not return the prepayment.
□ Zapoznałem się i akceptuję warunki uczestnictwa.
□ I have read and accepted the conditions of participation.
………………..………………………
Data/Date
………………..………………………………………………....
Pieczątka i czytelny podpis