wniosek o pożyczkę UZUPEŁNIAJACĄ

…………………………………
..………………………………….
Nazwisko i imię członka
miejsce pracy
…………………………………
….....………………….
nr ewidencyjny
…………………………………
…………………………………
Adres zamieszkania
nr telefonu kontaktowego
WNIOSEK
DO ZARZĄDU PRACOWNICZEJ KASY ZAPOMOGOWO-POśYCZKOWEJ
PRZY POMORSKIM URZĘDZIE WOJEWÓDZKIM W GDAŃSKU
O POśYCZKĘ
UZUPEŁNIAJACĄ
Proszę o udzielenie mi poŜyczki w kwocie zł………………………………………………………………...
(słownie złotych………………………………………………………………………………………………….),
którą zobowiązuję się spłacić - w ………. miesięcznych ratach – przy najbliŜszej wypłacie – przez
potrącenie z wynagrodzenia/ zasiłku chorobowego/ zasiłku wychowawczego *)
wypłacanego mi przez Zakład Pracy, począwszy od miesiąca …………………………..
W przypadku skreślenia mnie z listy członków PKZP wyraŜam zgodę na pokrycie z moich wkładów
i przypadającego wynagrodzenia za pracę/ zasiłku chorobowego/ zasiłku wychowawczego całego
zadłuŜenia wykazanego księgami Kasy oraz upowaŜniam Kasę do bezpośredniego podjęcia
u kaŜdego mojego pracodawcy kwoty równej temu zadłuŜeniu. Oświadczam, Ŝe mój średni zarobek
miesięczny netto w ostatnich trzech miesiącach wyniósł zł ………………………….
*) niepotrzebne skreślić
Proponuję jako poręczycieli:
1) Pani/ Pan ……………………………………..
zam. ………………………………………………
2) Pani/ Pan ……………………………………..
zam. ………………………………………………
……………………….., dnia………………………………r.
…….………………………………..
własnoręczny podpis wnioskującego
Oświadczenie poręczycieli:
W razie nieuregulowania we właściwym terminie poŜyczki zaciągniętej przez wyŜej wymienionego
wnioskodawcę wyraŜamy zgodę, jako solidarnie współzobowiązani na pokrycie naleŜnej Kasie kwoty
z naszych wkładów i wynagrodzeń za pracę i upowaŜniamy Kasę do bezpośredniego podjęcia
w takim przypadku, u kaŜdego naszego pracodawcy, kwoty równej temu zadłuŜeniu.
1) ……………………………………
Podpis poręczyciela
2) ……………………………………
Podpis poręczyciela
Stwierdzam własnoręczność podpisów poręczycieli
wymienionych w pkt. 1) i 2)
…………………………………………..
pieczęć Zakładu Pracy i podpis
ZAŚWIADCZENIE
Niniejszym stwierdzam, Ŝe:
Na podstawie ksiąg PKZP stwierdzam następujący stan
konta wnioskodawcy:
Wnioskodawca *) ………………………….…..………...
nr ew ……………..
1.
poręczyciel *)………………………….............…….
2.
poręczycie l*) ………………………………...………
pensja netto …………….. zł
wkłady ………………………… zł
niespłacone zobowiązania ……………………. zł
……………….
data
…………………………….
pieczęć Zakładu Pracy i podpis
*) wpisać odpowiednio:
……………….
data
…………………………….
Księgowy PKZP
jestem pracownikiem stałym
w okresie wypowiedzenia
w okresie próbnym
Decyzją Zarządu Pracowniczej Kasy Zapomogowo-PoŜyczkowej przy Pomorskim Urzędzie
Wojewódzkim w Gdańsku przyznano wnioskodawcy poŜyczkę uzupełniającą
w kwocie zł ……......... słownie zł…………………………………………………………………….
płatną w …………………. ratach poczynając od dnia ……………………………………..r.
……………………… dnia …………………………………………….r.
1……………
2…………….
3…………… 4…………… 5…………..
Podpisy Zarządu PKZP
□
PoŜyczkę zł …………………………słownie ………………………………………………………………
w gotówce ……………… otrzymałem dnia …………………………… r.
……………………………
podpis otrzymującego
□
PoŜyczkę zł ……………… słownie ……………………………………………………………………….
przekazano
na
rachunek ………………………………………………..… wskazany w oświadczeniu
dnia………………………………
……………………………
podpis księgowego
*) zakreślić odpowiednie znakiem X
Cechy dowodu toŜsamości poŜyczkobiorcy………………………………………………………………
Zaksięgowano …………………………………….r.
Dow. ……………………………………………….
……………………………………
Podpis księgowego