Pełnomocnictwo

………………………………, dnia……………………...........
PEŁNOMOCNICTWO
Ja niżej podpisany/a……………………………………………………………………………………………………………………..………..…………..……
(Imię i nazwisko)
Zamieszkały/a………………………………………………………………………………………………………………………….……………………….………
(dokładny adres zamieszkania)
Legitymujący/a się dowodem osobistym………………………………………………………………..………………………………..………………
(seria i nr dowodu osobistego)
UDZIELAM PEŁNOMOCNICTWA
Panu/Pani……………………………………………………………………………………………………………..…………………………........................
(Imię i nazwisko)
Zamieszkałemu/ej……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
(dokładny adres zamieszkania)
Legitymującego/ej się dowodem osobistym………………………………………………………………………………………….…………………
(seria i nr dowodu osobistego)
do dokonania w moim imieniu wszelkich czynności związanych z uzyskaniem pozwolenia na budowę
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
na działce/-kach nr ………………………………..………………….…………… zlokalizowanej/-nych w obrębie ewid.
…………………………………………………;
do dokonania w moim imieniu wszelkich czynności związanych z uzyskaniem pozwolenia na rozbiórkę
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
na działce/-kach nr ………………………………..………………….…………… zlokalizowanej/-nych w obrębie ewid.
…………………………………………………;
do dokonania w moim imieniu wszelkich czynności związanych z pobraniem dziennika budowy dla
inwestycji zgodnej z decyzją Starosty Międzyrzeckiego nr …………..……………..… z dnia ………………..………………
do dokonania w moim imieniu wszelkich czynności związanych z pobraniem dziennika rozbiórki dla
inwestycji zgodnej z decyzją Starosty Międzyrzeckiego nr …………………………..… z dnia ………………………..………
do dokonania w moim imieniu wszelkich czynności związanych ze zgłoszeniem budowy / wykonania robót
budowlanych / wykonania remontu / rozbiórki * ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
na działce/-kach nr ………………………………..………………….…………… zlokalizowanej/-nych w obrębie ewid.
…………………………………………………;
do dokonania w moim imieniu wszelkich czynności związanych z pobraniem dziennika dla inwestycji
zgodnej ze zgłoszeniem dokonanym do Starosty Międzyrzeckiego w dniu ………………..….……… znak
…………………………………………
do dokonania w moim imieniu wszelkich czynności związanych z ………………………………………………………………….
………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….………….
………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….………….
(inny zakres pełnomocnictwa)
……………………..……………………………………
(Czytelny podpis mocodawcy/ów)
Składając pełnomocnictwo należy dołączyć dowód wniesienia opłaty skarbowej w kwocie 17,00 zł (płatne gotówką w kasie Urzędu
Miejskiego w Międzyrzeczu lub na rachunek bankowy Urzędu Miejskiego w Międzyrzeczu w Banku Gospodarki Żywnościowej S.A.
O/Międzyrzecz nr 57 2030 0045 1110 0000 0129 8200)
Zwolnione z opłaty skarbowej pełnomocnictwo udzielone: małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu, rodzeństwu (na podstawie art. 4 w
związku z pkt 3 kol 4 w części IV załącznika do ustawy o opłacie skarbowej).