zamówienie - alergologia.biz

1.
ZAMÓWIENIE
2.
3.
Prosimy wypełniać czytelnie pismem
blokowym lub maszynowo!
Zamówień niepełnych lub nieczytelnych
nie będziemy w stanie przyjąć do realizacji
W razie braku potwierdzenia przyjęcia
zamówienia prosimy o kontakt: 012 416 62 62
Data zamówienia:
Sygnatura zamówienia (opcjonalnie):
Dane Zamawiającego na Fakturę:
Adres do korespondencji
(jeśli inny niż Dane Zamawiającego):
Nazwisko osoby zmawiającej:
Adres dostawy
(jeśli inny niż Dane Zamawiającego):
Tel.
Fax
Email:
Podpis osoby zamawiającej:
Pieczątka lekarska lub ZOZ z nr rejestracji:
Zamawiam następujące produkty Firmy Chemotechnique Diagnostics
Część I. Produkty dostarczane bez kosztów dostawy
Kod
Nazwa
Cena brutto
1 szt./opak.
S-1000
Europejska Seria Podstawowa
Seria stanowi aktualizację i zastępuje dotychczasowy „Standard
Europejski”. Zgodna z zaleceniami ESCD i EECDRG.
(jedno opakowanie wystarcza do zbadania 250 pacjentów)
IQ-U
Komory IQ Ultra, pudełko 100 plastrów po 10 komór
529,65 zł
AP-U
Taca montażowa dla komór IQ Ultra
497,55 zł
RP-U
Płytka do odczytu testu dla komór IQ Ultra
13,91 zł
SM
Marker do skóry gruby
38,52 zł
SM-SLIM
Marker do skóry cienki
38,52 zł
NT
Chemo Nickel Test - Test barwny do identyfikacji przedmiotów
metalowych wydzielających jony niklu
93,94 zł
Mx-21C
Dermatophagoides Mix 30% (subst. do APT, na 125 testów)
Zamawiam
szt./opak.:
1642,45 zł
 proszę o ofertę cenową
UWAGA, WYPEŁNIJ: To zamówienie składa się z ........ stron
Str. 1 zamówienia na produkty Chemotechnique Diagnostics. Obowiązuje od 1.02.2009.
Prosimy przesłać na adres: Instytut Dermatologii sp. z o. o., ul. Wł. Łokietka 294 A, 31-334 Kraków
lub faksem na nr 012 416 62 62. Więcej informacji: www.chemotechnique.pl, Skype: alergologia.biz
Część II. Produkty dostarczane z doliczeniem opłaty manipulacyjnej
Kod
Nazwa
Cena brutto
1 szt./opak.
IS-1000
Standard Międzynarodowy (na 250 testów)
1230,50 zł
B-1000
Seria Piekarska (na 250 testów)
1091,40 zł
CAD-1000
Skórne Reakcje Polekowe (na 250 testów)
3627,30 zł
CS-1000
Kortykosterydy (na 250 testów)
C-1000
Kosmetyki (na 250 testów)
2525,20 zł
DS-1000
Skrining Dentystyczny (na 250 testów)
1642,45 zł
DMP-1000
Materiały Dentystyczne – Pacjenci (na 250 testów)
1230,50 zł
DMS-1000
Materiały Dentystyczne – Personel (na 250 testów)
609,90 zł
E-1000
Epoksydy (na 250 testów)
759,70 zł
F-1000
Substancje Zapachowe (na 250 testów)
1979,50 zł
H-1000
Seria Fryzjerska (na 250 testów)
1423,10 zł
I-1000
Izocyjaniany (na 250 testów)
LU-1000
Owrzodzenia Podudzi (na 250 testów)
1642,45 zł
ME-1000
Leki (na 250 testów)
1230,50 zł
MET-1000
Metale (na 250 testów)
3188,60 zł
MA-1000
Metakrylany: Kleje, Stomatologia, Inne (na 250 testów)
866,70 zł
MN-1000
Metakrylany: Paznokcie (na 250 testów)
759,70 zł
MP-1000
Metakrylany: Drukarstwo (na 250 testów)
1310,75 zł
O-1000
Oleje i Chłodziwa (na 250 testów)
1861,80 zł
P-1000
Odczynniki Fotograficzne (na 250 testów)
PL-1000
Rośliny (na 250 testów)
1230,50 zł
PG-1000
Tworzywa Sztuczne i Kleje (na 250 testów)
1310,75 zł
R-1000
Składniki Gumy (na 250 testów)
1310,75 zł
SP-1000
Seria Skandynawska do Fototestów Płatkowych (na 125 testów)
1091,40 zł
SH-1000
Materiały Obuwia (na 250 testów)
1310,75 zł
SU-1000
Filtry Słoneczne (na 250 testów)
1754,80 zł
TF-1000
Barwniki i Apretury Tkanin (na 250 testów)
1754,80 zł
V-1000
Różne Hapteny (na 250 testów)
2300,50 zł
Mx-23
Mieszanka Kortykosterydów 2,1% (na 250 testów)
208,65 zł
IQ-100
Komory IQ, pudełko 100 plastrów po 10 komór (produkt wycofywany)
497,55 zł
FP-500
Bibułki do komór IQ, worek 500 szt. (produkt wycofywany)
AP
Taca montażowa dla komór IQ (produkt wycofywany)
RP
Płytka do odczytu testów z komorami IQ (produkt wycofywany)
13,91 zł
SM-SLIM-UV
Marker UV (fluorescencyjny) do skóry cienki
38,52 zł
TRAY
Tacka na 10 strzykawek/buteleczek z substancjami testowymi
13,91 zł
UV-Lamp
Lampa UV (bez baterii)
Zamawiam
szt./opak.:
759,70 zł
385,20 zł
866,70 zł
50,29 zł
497,55 zł
151,28 zł
Pieczątka i podpis Zamawiającego:
UWAGA: jeśli nie zamawiasz produktów wymienionych na tej stronie, możesz jej nie przysyłać!
Str. 2 zamówienia na produkty Chemotechnique Diagnostics. Obowiązuje od 1.02.2009.
Prosimy przesłać na adres: Instytut Dermatologii sp. z o. o., ul. Wł. Łokietka 294 A, 31-334 Kraków
lub faksem na nr 012 416 62 62. Więcej informacji: www.chemotechnique.pl, Skype: alergologia.biz
Część III. Pojedyncze substancje do testów
Przyślij listę interesujących Cię substacji testowych (UWAGA: podanie kodów z katalogu
Chemotechnique Diagnostics przyspieszy odpowiedź) – zwrotnie otrzymasz naszą ofertę.
Wypełnij:
1. Przyjmuję następujące zasady składania zamówień i płatności: dostawa nastąpi po
dokonaniu przedpłaty na podstawie faktury proforma. Koszty manipulacyjne: Dostawa jest
bezpłatna przy zamawianiu wyłącznie produktów wymienionych w części I zamówienia.
W przypadku zamówienia produktów wymienionych w części II lub III koszt dostawy wynosi 97,60 zł
brutto przy zamówieniach o łącznej wartości do 999,99 zł brutto, w przypadku zamówień o wartości
od 1000,00 do 2999,99 zł koszt dostawy wynosi 48,80 zł brutto, a w przypadku zamówień o wartości
od 3000,00 zł brutto dostawa gratis. Produkty zakupuję z przeznaczeniem do zastosowania przez
przeszkolony personel. Przyjmuję do wiadomości, że termin realizacji wynosi 3-6 tygodni od złożenia
zamówienia, a także, iż w przypadku złożenia zamówienia w grudniu nie ma gwarancji dostawy
w danym roku kalendarzowym.
............................................................................................................................
Pieczątka i podpis (brak podpisu uniemożliwia realizację zamówienia!)
2. Zobowiązuję się do odebrania zamówionych towarów i terminowej zapłaty.
............................................................................................................................
Pieczątka i podpis (brak podpisu uniemożliwia realizację zamówienia!)
Miejsce na uwagi (pole opcjonalne):
UWAGI:
Podpis:
Dziękujemy za zainteresowanie produktami Firmy Chemotechnique Diagnostics
– światowego lidera w dziedzinie produktów do diagnostyki alergii kontaktowej!
Praktyczny Kurs „Testy płatkowe: techniki wykonania i zasady interpretacji”
– sprawdź najbliższy termin szkolenia na stronie www.medukacja.biz
Więcej informacji: www.chemotechnique.pl, [email protected]
Tel. 012 416 62 62, Skype: alergologia.biz
Str. 3 zamówienia na produkty Chemotechnique Diagnostics. Obowiązuje od 1.02.2009.
Prosimy przesłać na adres: Instytut Dermatologii sp. z o. o., ul. Wł. Łokietka 294 A, 31-334 Kraków
lub faksem na nr 012 416 62 62. Więcej informacji: www.chemotechnique.pl, Skype: alergologia.biz