Wniosek_o_przyjecie_do_klasy_ pierwszej_2016_

2016
Wypełnia szkoła
Rekrutacja do
szkół podstawowych
Gmina Radzymin
Data złożenia
Godzina złożenia
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PIERWSZEJ KLASY SZKOŁY PODSTAWOWEJ
rok szkolny 2016/2017
Podstawa prawna:
art. 7 ust. 1 pkt, 1 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156 z późn. zm.), § 1 uchwały
Nr 199/XVI/2016 Rady Miejskiej w Radzyminie z dnia 27 stycznia 2016 r. w sprawie określenia kryteriów rekrutacji do klas pierwszych szkół
podstawowych i gimnazjów, dla których organem prowadzącym jest Gmina Radzymin, dla kandydatów zamieszkałych poza obwodem szkoły
oraz określenia dokumentów niezbędnych do ich potwierdzenia
Termin składania:
od 9 marca 2016 do 22 marca 2016, do godziny 16.00
Miejsce składania:
wniosek należy wydrukować, podpisać i złożyć w szkole podstawowej wymienionej na liście na pierwszym miejscu.
I. Wybór oferty edukacyjnej
Można zgłosić dziecko do więcej niż jednej szkoły, jednak w takim przypadku listę placówek należy ułożyć według preferencji, gdzie najwyżej
będzie wpisana oferta edukacyjna najbardziej Państwu odpowiadająca.
Nr
wyboru
Nazwa i adres szkoły
1.
2.
3.
II. Dane osobowe dziecka
Dane identyfikacyjne dziecka
imiona
nazwisko
PESEL
data urodzenia
dzień
miesiąc
Rok
Adres zamieszkania dziecka
kod pocztowy:
ulica
nr domu
–
miejscowość:
nr mieszkania:
1
III. Dane osobowe rodziców lub opiekunów prawnych
matka (opiekun prawny)
ojciec (opiekun prawny)
imię i nazwisko
Kod pocztowy,
miejscowość
adres
zamieszkania
Ulica,
nr domu,
nr mieszkania
telefon kontaktowy
adres poczty elektronicznej
IV. Inne informacje i dane o dziecku
Poniższe informacje będą służyć do ustalenia kolejności pierwszeństwa przyjęcia dzieci do szkoły podstawowej, zgodnie z regulaminem.
Przy każdym kryterium należy zaznaczyć właściwy kwadrat.
Kryteria podstawowe
dziecko zamieszkuje w obwodzie szkoły
TAK
NIE
dziecko realizuje obowiązkowe roczne przygotowanie przedszkolne
w oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej innej niż szkoła,
w obwodzie której mieszka, a tej samej do której składa wniosek o przyjęcie
TAK
NIE
W sytuacji zaistnienia któregokolwiek z powyższych zdarzeń,
NIE MA POTRZEBY wypełniania informacji o spełnianiu kolejnych kryteriów
Kryteria dodatkowe
Oboje rodziców kandydata rozliczają podatek dochodowy od osób fizycznych
w Urzędzie Skarbowym w Wołominie z podaniem miejsca zamieszkania na obszarze gminy
Radzymin.
Potwierdzeniem spełniania kryterium jest jeden z poniższych dokumentów:
− kopia pierwszej strony rocznego zeznania podatku dochodowego z potwierdzeniem jego
złożenia w urzędzie skarbowym właściwym dla miejsca zamieszkania w Gminie
Radzymin lub
− kopia formularza ZAP-3/NIP-3 z potwierdzeniem jego złożenia w urzędzie skarbowym
właściwym dla miejsca zamieszkania w Gminie Radzymin
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
Jeden rodzic kandydata rozlicza podatek dochodowy od osób fizycznych
w Urzędzie Skarbowym w Wołominie z podaniem miejsca zamieszkania na obszarze gminy
Radzymin.
Potwierdzeniem spełniania kryterium jest jeden z poniższych dokumentów:
− kopia pierwszej strony rocznego zeznania podatku dochodowego z potwierdzeniem jego
złożenia w urzędzie skarbowym właściwym dla miejsca zamieszkania w Gminie
Radzymin lub
− kopia formularza ZAP-3/NIP-3 z potwierdzeniem jego złożenia w urzędzie skarbowym
właściwym dla miejsca zamieszkania w Gminie Radzymin
Kandydat zamieszkuje na terenie Gminy Radzymin.
Potwierdzeniem spełnienia kryterium jest oświadczenie rodzica kandydata, że dziecko
zamieszkuje na terenie Gminy Radzymin
Niepełnosprawność kandydata.
Potwierdzeniem spełnienia kryterium jest jeden z poniższych dokumentów:
− orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność,
− orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub
− orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U.
z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.).
2
Kandydat, którego przynajmniej jeden z rodziców świadczy pracę na rzecz zakładu pracy
zlokalizowanego na terenie obwodu szkoły.
Potwierdzeniem spełnienia kryterium jest jeden z poniższych dokumentów:
− zaświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu albo zaświadczenie o wykonywaniu pracy na
podstawie umowy cywilnoprawnej w zakładzie pracy zlokalizowanym na terenie szkoły
lub
− aktualny wydruk (wykonany nie wcześniej niż na 3 dni przed złożeniem wniosku) ze
strony internetowej Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub
Krajowego Rejestru Sądowego, potwierdzający prowadzenie działalności na terenie
obwodu szkoły.
TAK
NIE
TAK
NIE
Kandydat, którego rodzeństwo w roku szkolnym, na który jest prowadzona rekrutacja,
będzie kontynuowało edukację w wybranej szkole.
Potwierdzeniem spełnienia kryterium jest oświadczenie rodzica kandydata o kontynuowaniu
przez rodzeństwo kandydata nauki w wybranej szkole.
V. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia
Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z Regulaminem rekrutacji i przyjęć na rok 2016/2017 obowiązującym w szkole, w której składam niniejszy
Wniosek i w całości go akceptuję.
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem
faktycznym.
Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor szkoły może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane we wniosku.
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do szkoły będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania
z usług szkoły w terminie od 11.04.2016 r. do 15.04.2016 r. do godz. 16:00.
Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w ww. terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca
w wybranej szkole.
Ponadto przyjmuję do wiadomości, że:
−
administratorem danych są szkoły wymienione w części "I" wniosku;
−
niniejsze dane zbierane są w celu sprawnego przeprowadzenia procedury rekrutacji do klas pierwszych oraz w przypadku
pozytywnego wyniku rekrutacji w celu sprawnego realizowania zadań szkoły oraz zadań miasta będącego organem
prowadzącym związanych z koordynacją procesu rekrutacji;
−
przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania za pośrednictwem szkoły pierwszego
wyboru lub placówki, do której dziecko będzie uczęszczało.
..…………………………………..
(podpis matki / opiekuna prawnego)
……………………………….…..
i/lub
(podpis ojca / opiekuna prawnego)
3