Pełnomocnictwo do zawarcia umowy o świadczenie usług maklerskich

Załącznik nr 182 do Zarządzenia Członka Zarządu Banku nr 523/2014 z dnia 30 października 2014 r.
………………., dnia ……………..…………….
PEŁNOMOCNICTWO
Działając w imieniu …………………………………………………….……………...….. (nazwa Klienta),
zarejestrowanego w …………………………………….…………………………….………. (kraj siedziby),
pod numerem …………………….………………………..…….………………..……. (numer w rejestrze),
adres siedziby ..………..……………………………………………………………………………………….,
adres do korespondencji ………………………………………………………………………………………,
numer identyfikacji podatkowej ………………………………………………….,
niniejszym udzielamy pełnomocnictwa
……………………………………………………………………………… (imię i nazwisko pełnomocnika),
PESEL ……………………………………..……….,
rodzaj i numer dokumentu tożsamości ……………………………….…… …………….……….,
(poniżej proszę zaznaczyć wybrany zakres umocowania)

do zawarcia w imieniu Klienta z Bankiem Zachodnim WBK S.A. - Domem Maklerskim BZ WBK
umowy o świadczenie usług maklerskich , w tym do przekazania odpowiedzi na pytania zawarte
w ankiecie (Ocena odpowiedniości) zgodnie z odpowiedziami udzielonymi przez każdą z osób
reprezentujących Klienta w formularzu stanowiącym załącznik do niniejszego pełnomocnictwa;

do dysponowania rachunkiem papierów wartościowych prowadzonym przez Bank Zachodni
WBK S.A. - Dom Maklerski BZ WBK w pełnym zakresie.
.…………………….………………………
.…………………….………
imię i nazwisko oraz funkcja osoby
uprawnionej do reprezentowania spółki
podpis
.…………………….………………………
.…………………….………
imię i nazwisko oraz funkcja osoby
uprawnionej do reprezentowania spółki
podpis
Załącznik nr 182 do Zarządzenia Członka Zarządu Banku nr 523/2014 z dnia 30 października 2014 r.
Ocena odpowiedniości
Szanowni Państwo,
przedstawiona Państwu do wypełnienia ankieta ma na celu dokonanie przez Dom Maklerski BZ WBK (Dom
Maklerski) oraz, w przypadku wyrażenia przez Państwa zgody na przekazanie danych, także przez inne podmioty
wskazane w tej zgodzie, oceny, czy w świetle posiadanej przez Państwa wiedzy o inwestowaniu w zakresie
instrumentów finansowych* oraz doświadczenia inwestycyjnego, instrument finansowy będący przedmiotem
oferowanej usługi maklerskiej** lub usługa maklerska, która ma być świadczona na podstawie zawieranej umowy,
będą dla Państwa odpowiednie, biorąc pod uwagę Państwa indywidualną sytuację.
Dokonanie niniejszej oceny ma na celu umożliwienie Domowi Maklerskiemu działania w najlepiej pojętym
interesie Klienta.
Zgodnie z wymogami określonymi w Rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 24 września 2012 roku w sprawie
trybu i warunków postępowania firm inwestycyjnych, banków, o których mowa w art. 70 ust. 2 ustawy o obrocie
instrumentami finansowymi, oraz banków powierniczych (Dz.U. z 2012 roku, poz. 1078), Dom Maklerski zwraca
się do Klienta o przedstawienie informacji niezbędnych do dokonania oceny odpowiedniości instrumentu
finansowego będącego przedmiotem oferowanej usługi maklerskiej lub usługi maklerskiej, która ma być
świadczona na podstawie zawieranej umowy.
Ankieta jest przedkładana Państwu w związku z Państwa zamiarem zawarcia z Domem Maklerskim umowy o
świadczenie usług maklerskich (innych niż doradztwo inwestycyjne), zamiarem jej zmiany lub utratą ważności
wcześniejszej ankiety. W przypadku zamiaru zawarcia z Domem Maklerskim umowy o świadczenie usług
maklerskich w zakresie doradztwa inwestycyjnego, informacje zawarte w niniejszej ankiecie muszą zostać
uzupełnione o informacje dotyczące Państwa sytuacji finansowej oraz celów inwestycyjnych. W tym celu zostanie
Państwu przedłożona dodatkowa ankieta.
Niniejsza ankieta może być ponownie wypełniona przez Państwa w każdym czasie.
Jeżeli działają Państwo jako:
- przedstawiciel ustawowy (np. dla osoby ubezwłasnowolnionej czy małoletniej) - prosimy o przedstawienie
informacji na temat Państwa wiedzy i doświadczenia oraz ograniczeń inwestycyjnych osoby, której są Państwo
przedstawicielem ustawowym;
- osoba reprezentująca (członek organu) osobę prawną/jednostkę organizacyjną – prosimy o przedstawienie
informacji na temat Państwa wiedzy i doświadczenia oraz ograniczeń inwestycyjnych osoby prawnej/jednostki
organizacyjnej, którą Państwo reprezentują;
- pełnomocnik Klienta - informujemy, że nie mogą Państwo wypełnić ankiety; mogą Państwo natomiast przekazać
Domowi Maklerskiemu odpowiednio uwierzytelnione odpowiedzi Klienta lub osób reprezentujących Klienta na
pytania zawarte w ankiecie.
*Instrumenty finansowe – tytuły uczestnictwa w instytucjach wspólnego inwestowania, w szczególności jednostki
uczestnictwa funduszy inwestycyjnych otwartych, obligacje, akcje, prawa poboru, prawa do akcji, kontrakty
terminowe i opcje, kontrakty na różnicę (CFD na waluty, indeksy, towary itp.), produkty strukturyzowane będące
instrumentami finansowymi, w szczególności certyfikaty strukturyzowane i obligacje strukturyzowane, inne
instrumenty finansowe w rozumieniu Ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz.U. z
2014 roku, poz. 94 – t.j., z późn. zm.).
**Usługi maklerskie – przyjmowanie i przekazywanie zleceń nabycia lub zbycia instrumentów finansowych,
wykonywanie zleceń nabycia lub zbycia instrumentów finansowych na rachunek dającego zlecenie.
***Produkty strukturyzowane – instrumenty finansowe, których cena jest uzależniona od wartości określonego
wskaźnika rynkowego (tzw. instrumentu bazowego) np. indeksu giełdowego, kursów akcji, koszyków akcji,
surowców, kursów walut, stóp procentowych itp.; do tej grupy instrumentów zaliczane są m.in. certyfikaty
gwarantowane, certyfikaty z ochroną kapitału, obligacje strukturyzowane.
Uwaga: w ofercie Domu Maklerskiego nie znajdują się niebędące instrumentami finansowymi strukturyzowane
polisy ubezpieczeniowe oraz strukturyzowane lokaty.
W dokumencie zastosowano następujące skróty:
PW – papiery wartościowe
IF – instrumenty finansowe
SP – Skarb Państwa
PDA – prawa do akcji
CFD – kontrakty na różnice kursowe (CFD na waluty, indeksy, towary itp.)
Derywaty – instrumenty pochodne dopuszczone do obrotu zorganizowanego
Nazwisko i imię ……………………………………
PESEL ……………………………………………..
Załącznik nr 182 do Zarządzenia Członka Zarządu Banku nr 523/2014 z dnia 30 października 2014 r.
I. Wykształcenie i wykonywany zawód.
1. Czy uzyskane przez Pana/Panią wykształcenie obejmowało naukę ekonomii lub inwestowania w IF?
Nie.
Tak, obejmowało naukę podstaw
Tak, obejmowało naukę
ekonomii, ale nie obejmowało nauki
inwestowania w instrumenty
inwestowania w instrumenty
finansowe.
finansowe.



2. Czy wykonywany obecnie lub poprzednio przez Pana/Panią zawód jest/był związany z ekonomią lub
inwestowaniem w IF?
Nie.
Tak, jest/był związany z ekonomią,
Tak, jest/był związany z
ale nie jest/nie był związany z
inwestowaniem w instrumenty
inwestowaniem w instrumenty
finansowe.
finansowe.



II. Usługi maklerskie.
3. Czy można samodzielnie zawrzeć transakcję na rynku giełdowym bez pośrednictwa firmy
inwestycyjnej?
Nie.
Tak.


4. Czy zlecenie umorzenia tytułów uczestnictwa w funduszu pieniężnym zostanie przekazane przez Dom
Maklerski do wykonania na rynku giełdowym?
Nie.
Tak.


III. Dłużne PW skarbowe lub z gwarancją SP, produkty strukturyzowane z pełną ochroną kapitału.
5. Czy inwestowanie w ww. IF notowane na rynku regulowanym wiąże się z ryzykiem zmienności cen?
Nie.
Tak.


6. Jak często w okresie ostatniego roku dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących ww. IF?
Ani razu.
1 – 5 razy.
Powyżej 5 razy.



7. Jaką łącznie kwotę zainwestował/a Pan/Pani w ww. IF w okresie ostatniego roku?
0 zł.
Poniżej 100 000 zł.
Ponad 100 000 zł.



IV. Tytuły uczestnictwa w instytucjach wspólnego inwestowania.
8. Czy podstawowym dokumentem prawnym regulującym funkcjonowanie funduszu inwestycyjnego
otwartego jest jego prospekt informacyjny wraz ze statutem?
Nie.
Tak.


9. Czy fundusz pieniężny charakteryzuje się wyższym poziomem ryzyka niż fundusz hedgingowy?
Nie.
Tak.


10. Czy fundusz stabilnego wzrostu charakteryzuje się większym udziałem akcji niż fundusz akcyjny?
Nie.
Tak.


11. Jak często w okresie ostatniego roku dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących funduszy
pieniężnych lub obligacyjnych?
Ani razu.
1 – 5 razy.
Powyżej 5 razy.



12. Jak często w okresie ostatniego roku dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących funduszy
stabilnego wzrostu lub zrównoważonych?
Ani razu.
1 – 5 razy.
Powyżej 5 razy.



13. Jak często w okresie ostatniego roku dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących funduszy
akcyjnych?
Ani razu.
1 – 5 razy.
Powyżej 5 razy.



14. Jak często w okresie ostatniego roku dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących funduszy
inwestycyjnych zamkniętych lub hedgingowych?
Ani razu.
1 – 5 razy.
Powyżej 5 razy.



Załącznik nr 182 do Zarządzenia Członka Zarządu Banku nr 523/2014 z dnia 30 października 2014 r.
15. Jaką łącznie kwotę zainwestował/a Pan/Pani w tytuły uczestnictwa w instytucjach wspólnego
inwestowania w okresie ostatniego roku?
0 zł.
Poniżej 100 000 zł.
Ponad 100 000 zł.



V. Dopuszczone do obrotu na rynku regulowanym: akcje, PDA, certyfikaty inwestycyjne, nieskarbowe
dłużne PW (np. oblig.korporacyjne). Produkty strukturyzowane z niepełną ochroną kapitału.
16. Czy akcje gwarantują osiągnięcie zysku?
Nie.
Tak.


17. Czy inwestowanie w nieskarbowe dłużne papiery wartościowe (np. obligacje korporacyjne) wiąże się z
takim samym ryzykiem jak inwestowanie w obligacje skarbowe?
Nie.
Tak.


18. Jak często w okresie ostatniego roku dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących ww. IF?
Ani razu.
1 – 50 razy.
Powyżej 50 razy.



19. Jaką łącznie kwotę zainwestował/a Pan/Pani w ww. IF w okresie ostatniego roku?
0 zł.
Poniżej 100 000 zł.
Ponad 100 000 zł.



VI. Niedopuszczone do obrotu na rynku regulowanym: akcje, PDA, certyfikaty inwestycyjne, nieskarbowe
dłużne PW (np. oblig.korporacyjne).
20. Czy IF niedopuszczone do obrotu na rynku regulowanym na ogół charakteryzują się niską
płynnością?
Nie.
Tak.


21. Jak często w okresie ostatniego roku dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących ww. IF?
Ani razu.
1 – 50 razy.
Powyżej 50 razy.



22. Jaką łącznie kwotę zainwestował/a Pan/Pani w ww. IF w okresie ostatniego roku?
0 zł.
Poniżej 100 000 zł.
Ponad 100 000 zł.



VII. Prawa poboru, derywaty (np. opcje, kontrakty terminowe), CFD.
23. Czy inwestując w kontrakty terminowe lub CFD można stracić kwotę większą niż pierwotnie
zainwestowana?
Nie.
Tak.


24. Czy inwestowanie w CFD może wiązać się z wyższym ryzykiem inwestycyjnym niż inwestowanie w
kontrakty terminowe?
Nie.
Tak.


25. Jak często w okresie ostatniego roku dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących derywatów lub
praw poboru?
Ani razu.
1 – 50 razy.
Powyżej 50 razy.



26. Jak często w okresie ostatniego roku dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących CFD?
Ani razu.
1 – 50 razy.
Powyżej 50 razy.



27. Jaką łącznie kwotę zainwestował/a Pan/Pani w ww. IF w okresie ostatniego roku?
0 zł.
Poniżej 100 000 zł.
Ponad 100 000 zł.



VIII. Zagraniczne IF.
28. Czy inwestując w IF notowane na rynkach zagranicznych należy liczyć się z ryzykiem walutowym?
Nie.
Tak.


29. Jak często w okresie ostatniego roku dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących IF notowanych na
rynkach zagranicznych?
Ani razu.
1 – 50 razy.
Powyżej 50 razy.



Załącznik nr 182 do Zarządzenia Członka Zarządu Banku nr 523/2014 z dnia 30 października 2014 r.
30. Jaką łącznie kwotę zainwestował/a Pan/Pani w IF notowane na rynkach zagranicznych w okresie
ostatniego roku?
0 zł.
Poniżej 100 000 zł.
Ponad 100 000 zł.



IX. Ograniczenia inwestycyjne.
31. Do której grupy wiekowej Pan/Pani należy? (osoba fizyczna)/ Przez ile lat zakładają Państwo
funkcjonowanie? (podmiot niebędący osobą fizyczną)
Mam mniej niż 70 lat. / Ponad 3 lata.
Mam ponad 70 lat. / Krócej niż 3 lata.


.…………………….…………………
(podpis osoby uprawnionej
do reprezentowania spółki)
UWAGA!
Jeżeli jednostka organizacyjna jest reprezentowana łącznie przez co najmniej dwie osoby, osobna ankieta
powinna zostać wypełniona przez każdą z tych osób.