Nawracające zapalenia dróg oddechowych u dzieci w wieku

D I A G N O S T Y K A
Prof. dr hab. n. med.
Krzysztof Zeman
Klinika Pediatrii
i Immunologii Wieku
Rozwojowego Instytutu
Pediatrii Uniwersytetu
Medycznego w Łodzi
K L I N I C Z N A
Nawracające zapalenia dróg
oddechowych u dzieci
w wieku przedszkolnym niedobór odporności
czy objawy alergii?
Recurrent respiratory infections in preschool children
- interrelationship between immunodeficiency and allergy
S u m m a r y
Respiratory infections in preschool children are common causes of frequent outpatient visits or in
hospitalizations. Among many causes, that are responsible for recurrent infections presenting during
childhood, immunodeficiency seems to be important. Respiratory tract infections have been implicated
in the pathogenesis of asthma. Respiratory pathogens have been demonstrated to be associated with
asthma epidemiologically in at least two ways. First, during infancy, certain viruses have been implicated
as potentially being responsible for the inception of the asthmatic phenotype. Second, in children with
established asthma, particularly, viral upper respiratory tract infections play a significant role in producing
acute exacerbations of airway obstruction.
...........................
Nawracające zakażenia układu oddechowego u dzieci w wieku przedszkolnym
stanowią najczęstszą przyczyną zgłoszeń dzieci do lekarzy w opiece otwartej i jedną
z głównych przyczyn hospitalizacji. Wśród wielu czynników, które mogą być potencjalnie
odpowiedzialne za nawrotowość zapaleń w tym okresie życia należy uwzględnić te, które
wiążą się z niedojrzałością układu odpornościowego dziecka oraz te, które funkcjonowanie
tego układu mogą zaburzyć. Niezwykle istotne wydają się obserwacje wskazujące
na współzależności pomiędzy nawracającymi stanami zapalnymi dróg oddechowych a
procesem alergicznym.
C
zynniki wywołujące stany zapalne mogą doprowadzać do wyzwolenia lub w niektórych sytuacjach pełnić ochronną rolę w indukcji procesów alergicznych; mogą również doprowadzać do zaostrzenia objawów już istniejącej astmy oskrzelowej. Z
drugiej strony dzieci z alergią mają zwiększoną predyspozycję do nawrotowości chorób dróg oddechowych,
powtarzające się infekcje mogą doprowadzić wtórnie do
zaburzeń odporności i osłabienia nadzoru immunologicznego.
Nawracające zakażenia układu oddechowego u
dzieci, stanowią podstawową patologię w pierwszych latach życia dziecka. Są najczęstszą przyczyną zgłoszeń
dzieci do lekarzy w opiece otwartej, jedną z głównych
przyczyn hospitalizacji i zasadniczym powodem skierowań do poradni specjalistycznych (pulmonologicznych,
46
ALERGIA Lato 2003
alergologicznych, immunologicznych). Moment pierwszych kontaktów dziecka z powszechnymi czynnikami
infekcyjnymi w skupiskach dziecięcych żłobek, przedszkole) staje się szczególnym problemem dla pracujących rodziców, którzy ze względu na nawracające infekcje
dziecka muszą często rezygnować z tej formy opieki.
W większości przypadków stwierdzenie uchwytnych
przyczyn częstych nawrotów infekcji jest niemożliwe.
Przyjmuje się, że główną przyczyną jest intensywna ekspozycja na patogeny wirusowe w dużych grupach dzieci,
być może w pewnych przypadkach skojarzona z wolniejszym lub zaburzonym dojrzewaniem układu odpornościowego. Należy także pamiętać, że objawy zakażenia
dróg oddechowych są często trudne do odróżnienia od
objawów alergii (nieżytu nosa lub astmy), co w wielu doniesieniach rodzi przekonanie o związku przyczynowym
D I A G N O S T Y K A
tych zjawisk. Badania oparte na nowoczesnej diagnostyce zakażeń z identyfikacją czynników infekcyjnych
wskazują, że w niektórych przypadkach udaje się taki
związek przyczynowy znaleźć.
Nawracające zapalenia dróg oddechowych
u dzieci
Określenie nawracających zakażeń układu oddechowego (w tym: zapalenia uszu, gardła, nosogardzieli,
zatok, oskrzeli, płuc, migdałków podniebiennych) wg
różnych definicji stosuje się, jeśli dochodzi do nich
ponad 6-8 razy w roku, w zależności od ciężkości i
przebiegu klinicznego choroby, wieku dziecka i wielu
mających wpływ czynników środowiskowych (skupiska,
warunki domowe, chorujące rodzeństwo, narażenie na
bierne palenie, współistnienie innych chorób w tym alergii, itp.) (1). Przyjmuje się szacunkowo, że około 15%
dzieci w wieku przedszkolnym spełnia te kryteria.
Dlatego też, w celu ustalenia przyczyny nawracających zakażeń dróg oddechowych u dzieci, poza dokładnie zebranym wywiadem chorobowym i wnikliwą oceną
kliniczną ważne są badania diagnostyczne i laboratoryjne pomagające wykluczyć choroby wrodzone i nabyte usposabiające do zakażeń dróg oddechowych, w
tym: alergie, przewlekłe choroby płuc, niedobory enzymatyczne (niedobór a1-antytrypsyny), choroby metaboliczne (mukowiscydoza), wady anatomiczne układu oddechowego, refluks żołądkowo-przełykowy, niektóre choroby laryngologiczne i kardiologiczne, niektóre
zakażenia pasożytnicze (askarioza, toksokaroza) oraz
pierwotne i wtórne zaburzenia odporności (2).
W patogenezie chorób układu oddechowego u dzieci najważniejszą i potwierdzoną wieloma badaniami rolę
odgrywają wirusy, głównie oddechowe: pikornawirusy
(Coxsackie A i B, ECHO, rynowirusy), adenowirusy, ortomiksowirusy (wirus grypy), paramyksowirusy (RSV, wirusy paragrypy), koronawirusy. Nie sposób pominąć
roli bakterii głównie Haemophilus influenzae, Bordetella
pertussis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus. Typowymi czynnikami
zakażeń nabytych w środowisku pozaszpitalnym (community aquired) u dzieci z normalną dla wieku odpornością immunologiczną są w chorobie przeziębieniowej
rynowirusy, RSV i wirusy paragrypy, w ostrym nieżycie
gardła lub anginie paciorkowce grupy A, adenowirusy,
wirusy grypy i paragrypy, zapalenie oskrzeli i oskrzelików
RSV i wirusy paragrypy; zapalenia płuc wiosną najczęściej powoduje Streptococcus pneumoniae i Moraxella,
jesienią Mycoplasma pneumoniae, a w ciągu całego
roku Hemophilus influenzae i wirusy paragrypy (3).
W ostatnim okresie zwraca się uwagę na rosnącą rolę
zakażeń chlamydiowych w patogenezie ostrych zapaleń
górnych dróg oddechowych u dzieci. Szacuje się,że występują u 3-58% dzieci w każdym wieku a obecność
przeciwciał przeciwko Chlamydia pneumoniae ocenia się
na około 10% u dzieci 5-10 letnich (4). Wydaje się, że
dane są niepełne ponieważ młodsze dzieci nie wytwarzają odpowiednio wysokiego miana przeciwciał. Wskazują
na to również badania wykazujące obecność antygenu
K L I N I C Z N A
Chlamydia pneumoniae w migdałkach gardłowych u
wszystkich badanych dzieci w wieku od 1 miesiąca do
5 lat oraz u większości dzieci po adenotomii (5). Ostre
zakażenie chlamydiami rozpoznano u 15% dzieci z obturacyjnym zapaleniem oskrzeli (6).
Czy nawracające zapalenia dróg oddechowych zależą od zaburzenia czynności układu
odpornościowego?
Często spotykamy się z faktem, że dziecko, które nie
chorowało poważniej przez pierwsze trzy lata życia, po
pójściu do przedszkola zaczyna chorować w sposób nawracający na zapalenia górnych i dolnych dróg oddechowych, niektóre z infekcji przewlekają się, inne wymagają
hospitalizacji. Problem dotyczy najczęściej jedynaków,
wychowywanych w bardzo dobrych warunkach, izolowanych od otoczenia wykazującego nawet niewielkie cechy
kataralne. Czy łatwość z jaką najmłodsze przedszkolaki
„wyłapują” wszystkie patogeny od swych rówieśników
wynika ze źle funkcjonującego układu odpornościowego? Teoretycznie można wskazywać na niedojrzałość
poszczególnych elementów tego układu. Ale jedynie u
około 5% spośród dzieci zgłaszających się do Poradni
Zaburzeń Odporności z powodu nawracających zapaleń
dróg oddechowych można wykryć pierwotne lub wtórne
zaburzenia odporności.
Chociaż dojrzewające miarę rozwoju dziecka mechanizmy obronne wydają się w pełni zabezpieczać potrzeby organizmu to jednak powszechnie uważa się, że
odpowiedź immunologiczna nie jest efektywna na równi
z układem odpornościowym osoby dorosłej. Świadczą
o tym wyniki badań nad zachowaniem się poszczególnych parametrów układu odpornościowego. Większość
mechanizmów odporności dojrzewa w i osiąga pełną
sprawność porównywalną z osobami dorosłymi w zasadzie w okresie przestrojenia hormonalnego. Taką
zależność można prześledzić oceniając poszczególne
elementy układu odpornościowego noworodka, niemowlęcia i dziecka i porównując je z osobą dorosłą.
Jako przykład można podać wyniki badań nad zachowaniem lokomocji neutrofilów wskazujące na znaczące
upośledzenie ich chemotaksji i spontanicznej migracji u
dzieci i czy stężeń innego z elementów odporności naturalnej, białka wiążącego mannozę, które w wieku około
12 lat osiąga poziom charakterystyczny dla dojrzałego
organizmu. Wiadomo także, że pełną zdolność produkcji IgM dziecko osiąga około 12 miesiąca, IgG najprawdopodobniej w wieku szkolnym, IgA dopiero około 12
roku życia. Najwcześniej pojawiające się przeciwciała
klasy IgM mają niskie powinowactwo wobec antygenów,
warto dodać, że efektywna produkcja przeciwciał na antygeny bakterii otoczkowych pojawia się około 2 roku
życia (7,8,9). Na podstawie własnych badań przeprowadzonych na dużej grupie dzieci w różnych okresach
rozwoju można przyjąć, że podobny do dorosłych skład
subpopulacji limfocytów krwi obwodowej kształtuje się
dopiero około 12-13 roku życia .
Znajomość dynamiki rozwoju odpowiedzi immunologicznej dziecka jest ważna dla zrozumienia mogących się
Lato 2003 ALERGIA
47
D I A G N O S T Y K A
K L I N I C Z N A
pojawiać się lub ujawniać w tym okresie zaburzeń układu odpornościowego. Nawracające, ciężkie zakażenia
wywołane organizmami oportunistycznymi są charakterystyczne dla dzieci z poważnymi, najczęściej pierwotnymi, uwarunkowanymi genetycznie, zaburzeniami odporności lub u dzieci z AIDS w następstwie zakażenia HIV,
gdzie zaburzenia odpowiedzi immunologicznej dotyczą
zarówno jej mechanizmów komórkowych i humoralnych,
a większość zaburzeń klinicznych jest wynikiem zaburzeń
czynności i spadku liczby limfocytów pomocniczych.
Bardzo rzadko występuje typowa flora patogenna,
często czynnikiem etiologicznym są bakterie gram ujemne np. Klebsiella spp, grzyby (Candida, Aspergillus,
Pneumocystis carini), niektóre wirusy np. cytomegalowirusy. Uważa się, że w zależności od typu defektu dominuje charakterystyczna podatność na niektóre drobnoustroje. W zaburzeniach związanych z dysfunkcją
limfocytów T dominują zakażenia wirusowe i charakterystyczne są zakażenia drobnoustrojami oportunistycznymi, w zaburzeniach odpowiedzi humoralnej dominują
zakażenia bakteriami ropotwórczymi (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus
aureus), dla niedoborów dopełniacza charakterystyczne są zakażenia spowodowane przez Neisseria sp. A
w zaburzeniach komórek żernych najczęstszym czynnikiem etiologicznym zakażeń jest Staphylococcus aureus,
Serratia marcescens oraz Aspergillus sp. Przebieg i częstość zakażeń zależą od jednostki chorobowej, rodzaju
czynnika etiologicznego i stopnia dysfunkcji układu odpornościowego. Zespoły wrodzonych niedoborów odporności są rzadkie, niemniej jednak powinniśmy o nich pamiętać w różnicowaniu przyczyn nawracających infekcji.
Osobnym zagadnieniem są wtórne zaburzenia odporności, które są konsekwencją upośledzenia odpowiedzi
immunologicznej po przebytej chorobie lub w wyniku działania czynników jatrogennych. Prowadzi to do stałego lub
okresowego upośledzenia odporności powodując zwiększoną predyspozycję na zakażenia wirusowe, bakteryjne,
grzybicze i pasożytnicze. Należy pamiętać, że nawraca48
ALERGIA Lato 2003
jące infekcje wtórnie także mogą zaburzać odporność co
często doprowadza do błędnego koła, ważnego w patogenezie nawrotowości zapaleń. Niedożywienie, niedobór
mikroelementów, inwazyjność współczesnej terapii, rozwój
transplantologii, nowe kierunki immunosupresji farmakologicznej, przebieg i leczenie niektórych chorób, w tym metabolicznych, to jedne z najczęstszych przyczyn mogących
doprowadzić do wtórnych zaburzeń odporności (11).
W naszym dociekaniu przyczyn powodujących
wzrost częstości infekcji u dzieci w wieku przedszkolnym nie można pominąć znaczenia silnego i/lub przewlekłego stresu psychicznego na odpowiedź immunologiczną organizmu dziecka. Zagadnienie oceny związku
przyczynowego pomiędzy stresem a niedoborem odporności jest złożone. Coraz częściej zwraca się jednak
uwagę, że stres może doprowadzić do zaburzeń funkcjonowania układu odpornościowego, co objawia się
przede wszystkim zwiększoną podatnością na zakażenia
bakteryjne i wirusowe u dzieci zwłaszcza w pierwszych
miesiącach ich pobytu w żłobku lub w przedszkolu (13).
Znanym jest fakt, że zachowanie się mechanizmów
homeostatycznych w reakcjach adaptacyjnych do rozmaitych szkodliwych bodźców pochodzenia zewnętrznego i wewnętrznego, zależy od sprawnego współdziałania układu odpornościowego, układu nerwowego i
endokrynnego (14). W środowisku rodzinnym, przedszkolnym i szkolnym dziecko może znaleźć w sytuacji
trudnej, przekraczającej jego możliwości fizyczne lub
psychiczne. Nawet krótka rozłąka dziecka z najbliższą
mu osobą jest stresem przekraczającym niekiedy jego
zdolności adaptacyjne. Obecnie powszechny wydaje
się być pogląd, że deprywacja psychiczna jest odpowiedzialna za zaburzenia odporności u tych dzieci.
Rozważając kolejny z ważniejszych problemów związanych z przyczynami nawracających infekcji u dzieci
należy także wspomnieć o powszechnie znanym fakcie,
że zakażenia dróg oddechowych zmuszają lekarzy do
stosowania antybiotyków wielokrotnie w ciągu roku, nierzadko nawet kilkanaście razy. Coraz częściej ta obusieczna broń powoduje przejściowe korzyści za cenę
zwiększonej podatności na infekcje jako konsekwencji
zaburzeń odpornościowych. Dla większości stosowanych antybiotyków opisano ich depresyjny wpływ na nieswoiste i swoiste elementy odpowiedzi odpornościowej
(15,16) Ten niekorzystny wpływ na układ odpornościowy dziecka zachodzi przez bezpośrednie działanie na
komórki immunologicznie kompetentne, poprzez hamowanie stymulacji układu odpornościowego antygenami
bakteryjnymi oraz poprzez wydatne skrócenie kontaktu
układu odpornościowego z antygenem. Wszystkie wymienione czynniki zaburzają prawidłowe dojrzewanie
układu odpornościowego i doprowadzają do kolejnego
mechanizmu typu błędnego koła: zakażenie - antybiotyk - depresja układu odpornościowego - wzrost podatności na zakażenie - zakażenie - antybiotyk (17).
Istnieją prace wykazujące ryzyko stosowania antybiotyków we wczesnym dzieciństwie na rozwój astmy i innych schorzeń o podłożu alergicznym u starszych dzieci
z predyspozycją do atopii (18).
D I A G N O S T Y K A
Czy alergia sprzyja zakażeniom
dróg oddechowych?
Szczególnie ważne jest uwzględnienie procesów
alergicznych w patogenezie nawracających infekcji
dróg oddechowych, bowiem niemal u 30% dzieci kierowanych z powodu nawracających zakażeń dróg oddechowych do poradni zaburzeń odporności, lub innej
o profilu immunologicznym, rozpoznaje się alergię
jako główną przyczynę ich nawrotowości. Powszechnie
uważa się, że dzieci z alergią częściej zapadają na
infekcje dróg oddechowych, zwłaszcza na zapalenia
oskrzeli i ucha środkowego (19, 20). Z jednej strony
zwiększona predyspozycja na infekcje może zależeć
od przewagi odpowiedzi Th2 u osób z alergią, z drugiej
u części pacjentów dochodzi do minimalnych przewlekłych zmian alergiczno-zapalnych w błonie śluzowej oskrzeli, które charakteryzują się uszkodzeniem
nabłonka wyścielającego drogi oddechowe, nadmierną sekrecją śluzu oraz naciekami komórek zapalnych;
wniknięcie czynnika zakaźnego dodatkowo uszkadza
bariery anatomiczne i funkcjonalne co sprzyja kolejnym
infekcjom (19,20).
Ciekawa teoria tłumacząca powiązanie alergii z nawracającymi infekcjami zakłada, że infiltracja eozynofili powodująca złuszczanie i uszkodzenie nabłonka jest regulowana przez ekspresję cząsteczki adhezji międzykomórkowej
ICAM-1, jest jak się okazało jest receptorem dla rynowirusów. W nabłonku oskrzeli osób chorych na astmę lub
u osób z alergią zaobserwowano zwiększoną ekspresję
ICAM-1, do której dochodzi następuje pod wpływem ekspozycji na alergen. Zwiększona ekspresja receptora dla rynowirusów u osób atopowych sugerować by mogła, że pacjenci z alergią mają zwiększoną wrażliwość na zakażenie
rynowirusami (21). Obserwacje kliniczne jednoznacznie
nie potwierdzają tej hipotezy. Wyniki niektórych badań nie
wskazują na fakt aby alergia mogła być uznawana za czynnik zwiększający częstość występowania lub wpływający
na większą ciężkość przebiegu klinicznego infekcji górnych dróg oddechowych (21). W sprzeczności z tymi pracami stoją doniesienia wykazujące, że po immunoterapii
alergenem obserwowany m.in. wzrost aktywności limfocytów supresorowych a także wzrost aktywności limfocytów
Th1, produkujących miejscowo IL-2 i IFN-g pozostaje we
współzależności ze zmniejszeniem częstości i ciężkości
przebiegu zakażeń dróg oddechowych u dzieci z alergią.
Zakażenia wirusowe
jako czynniki wyzwalające chorobę alergiczną
i/lub zaostrzające objawy astmy
W wielu ukazujących się opracowaniach podkreśla
się rosnącą w ostatnich latach liczbę dzieci w wieku
przedszkolnym, u których rozpoznano astmę oskrzelową. Epizody obturacji oskrzeli występują co najmniej
raz w ciągu roku u około 25% dzieci w wieku przedszkolnym (22). Związek między infekcjami dróg oddechowych a pojawieniem się chorób alergicznych
układu oddechowego nie jest oczywisty, chociaż powszechnie przyjmuje się, że infekcje wirusowe dróg
oddechowych mogą powodować nie tylko zaostrzenie
K L I N I C Z N A
objawów astmy oskrzelowej, ale także wzrost reaktywności drzewa oskrzelowego (23).
Nawracające stany zapalne układu oddechowego,
zwłaszcza płuc i oskrzeli doprowadzają w konsekwencji
do stanu, w którym odczynowa reakcja obronna na
czynniki wywołujące chorobę doprowadza do upośledzenie oczyszczania rzęskowego, zaleganie śluzu a
przede wszystkim zmniejszenie światła oskrzeli z powodu zgrubienia ich ścian i nacieku komórek zapalnych.
W konsekwencji dochodzi do zaburzeń równowagi proteinazy/antyproteinazy, rozluźnienia połączeń pomiędzy
komórkami nabłonka i wzrost przepuszczalności bariery śluzowo-rzęskowej, co ułatwia penetrację alergenów
oraz kolejnych bakterii i wirusów. Infekcje spowodowane właśnie przez wirusy są uważane za istotne czynniki
w patogenezie alergii atopowej, a szczególnie w rozwoju astmy.Stwierdzono, że u dzieci chorych na astmę zaostrzenie choroby bardzo często było poprzedzone infekcją wirusową. Objawy charakterystyczne dla obrazu
klinicznego astmy występują w przebiegu infekcji wirusowych u osób zdrowych (21). Istotne są obserwacje,
że infekcje wywołują u osób nie chorujących na astmę
przejściową obturację i utrzymującą się przez wiele tygodni nadreaktywność oskrzeli na bodźce nieswoiste,
natomiast u osób z astmą ta sama infekcja nasila objawy i pogłębia istniejącą nadreaktywność (21).
Retrospektywne badania ponad 2600 dzieci wykazały, że infekcje dolnych dróg oddechowych przebiegające z obturacją w okresie wczesnego dzieciństwa
były skojarzone ze wzrostem ryzyka wystąpienia astmy
w wieku 6 lat, inne badania wykonane na podobnej liczebnie i wiekowo grupie dzieci wykazały wpływ infekcji
wirusowych w pierwszym roku życia na rozwój nawracających zapaleń oskrzeli w drugim i astmy w czwartym
roku życia (24, 25). Zwraca się uwagę na podobny
fakt, że u dzieci hospitalizowanych w okresie niemowlęcym z powodu zapalenia oskrzelików wywołanym wirusami RSV obserwuje się wyraźnie częstsze występowanie alergii układu oddechowego po 3 roku życia (26).
Wysunięta hipoteza wskazuje na fakt, że RSV może promować rozwój astmy oskrzelowej poprzez stymulację
miejscowej odpowiedzi immunologicznej typu Th2 (18).
Jednym z postulowanych mechanizmów nadreaktywności oskrzeli jest uszkodzenie nabłonka przez wirusy, przy czym najsilniejszy efekt uszkadzający komórki nabłonka wykazują adenowirusy i wirusy grypy, a
najsłabszy rynowirusy (21). Uszkodzenie nabłonka prowadzić może do zapoczątkowania zapalenia neurogennego w oskrzelach, wydzielania z zakończeń nerwów
czuciowych neuropeptydów i tachykinin, które powodują skurcz oskrzeli oraz zwiększają przepuszczalność naczyń błony śluzowej oskrzeli prowadząc do jej obrzęku i
wzrostu wydzielania śluzu (21).
Wirusy powodujące zapalenia górnych i dolnych dróg
oddechowych u małych dzieci mogą u dzieci w wieku
szkolnym powodować występowanie świszczącego oddechu (27). Mogą także być głównym czynnikiem odpowiedzialnym za epizody zaostrzeń astmy u dzieci starszych
(28). Także zakażenia Chlamydia pneumoniae mogą brać
Lato 2003 ALERGIA
49
D I A G N O S T Y K A
K L I N I C Z N A
udział zarówno w inicjowaniu objawów astmy jak i podtrzymywaniu przewlekłego procesu zapalenia w drogach oddechowych. Mimo wielu doniesień na ten temat patomechanizm tych procesów wydaje się niejasny (29).
Czy infekcje mogą zapobiegać alergii ?
Wydaje się, że „nudzący się” układ odpornościowy
jest bardziej podatny na czynniki doprawadzające do
rozwoju alergii niż wytrenowany w bojach z drobnoustrojami. Istnieją liczne prace wskazujące na taką możliwość.
Nawracające infekcje górnych dróg oddechowych spowodowane przez wirusy u dziecka w pierwszym roku
życia zmniejszają ryzyko rozwoju astmy u dzieci w wieku
szkolnym (30). Podobnie nawracające zapalenia dróg
oddechowych u dzieci w czasie pierwszych trzech lat
życia wykazują negatywną korelację z występowaniem
atopii u dzieci w wieku powyżej 7 roku życia (31)
W innych badaniach wykazano, że dzieci, które chorowały podczas epidemii odry miały znacząco mniejsze
ryzyko wystąpienia atopii i pyłkowicy w porównaniu z
dziećmi szczepionymi, które nie chorowały. Inni autorzy
podkreślają z kolei korzystny wpływ uczęszczania do
żłobka lub przedszkola i związanych z tym częstszych
infekcji na rozwój chorób atopowych (32). Wykazano np.
że uczęszczanie do żłobka dzieci poniżej 2 roku życia
wiązało się z niższym ryzykiem atopii w wieku 3-5 lat; podobna zależność dotyczyła przedszkola, jeżeli dziecko
przebywało w nim co najmniej 6 miesięcy.
Przypuszczalny protekcyjny wpływ zakażeń w stosunku do rozwoju alergii atopowej nie został dotąd wyjaśniony. Rozważa się szereg mechanizmów wiążących infekcje z atopią, między innymi te, które zwracają uwagę, na
rolę zakażeń patogenami indukującymi odpowiedź Th1.
W badaniach epidemiologicznych wykazano między innymi, że ryzyko atopii jest największe u pierwszego dziecka w rodzinie. Interpretuje się to w ten sposób, że w licz-
nej rodzinie kolejne dzieci są bardziej narażone na infekcje, tzn. zarażają się od rodzeństwa, natomiast przebycie
infekcji promuje kształtowanie odpowiedzi Th1 (33).
Podobne obserwacje wskazujące na zależność pomiędzy wysokim standardem życia a zwiększoną zapadalnością na choroby alergiczne oraz na fakt, że
dzieci z genetyczną predyspozycją do atopii częściej
zażywające antybiotyki (a więc mające krótszy kontakt z
antygenem) także mają większą skłonność do wystąpienia chorób alergicznych dały początek tzw. teorii higienicznej rozwoju chorób alergicznych (34,35).
W podsumowaniu można stwierdzić, że nawracające zakażenia dróg oddechowych u dzieci w wieku
przedszkolnym ułatwione intensywną ekspozycją
na drobnoustroje, głównie wirusy, mogą w wielu
przypadkach być spowodowane wolniejszym lub
zaburzonym dojrzewaniem układu odpornościowego. Należy jednak pamiętać, że zaburzając wtórnie
mechanizmy immunologiczne bardzo często towarzyszą procesom alergicznym lub nawet wyzwalają objawy alergii. W pewnych sytuacjach infekcje
u dzieci mogą zarówno sprzyjać indukcji lub zaostrzaniu przebiegu astmy oskrzelowej jak i odgrywać rolę czynników chroniących przed alergizacją.
Retrospektywne obserwacje dzieci chorujących
w wieku przedszkolnym wskazują, że olbrzymia
większość z nich przestaje chorować po osiągnięciu 6-7 roku życia. Co więcej, wiele z nich zapomina o trapiących je procesach alergicznych.
Świadczy to o tym, że osiągnięcie przez układ odpornościowy coraz lepszej kompetencji, „wyindukowanie” go powtarzającą się stymulacją antygenową pozwala na lepsze kontrolowanie procesów
obronnych i doprowadza do równowagi wcześniej
rozregulowaną odpowiedź immunologiczną.
n
Piśmiennictwo
1.Zeman K.: Nieswoista aktywacja układu odpornościowego w leczeniu i profilaktyce nawracających zakażeń dróg oddechowych u dzieci. W:
Postępy w rozpoznawaniu i leczeniu przewlekłych zapaleń układu oddechowego (J. Hałasa - red). Medpress, Warszawa 1999. 2.Zeman K.
Możliwości immunokorekcji w leczeniu i profilaktyce nawracających zakażeń dróg oddechowych u dzieci. W: Zaburzenia odporności u dzieci (K.
Zeman - red). Wyd. Lek. PZWL Warszawa 2002, 249-261 3.Rudkowski Z. Choroby zakaźne i pasożytnicze u dzieci. WL PZWL, Warszawa 2001,
296-300. 4.Bartkowiak-Emeryk M., Roliński J., Tuszkiewicz-Misztal E.: Zakażenia chlamydiowe układu oddechowego u dzieci. Alergia 2002, 15,
14-17. 5.Normann E, Gnarpe J, Naas J, Gnarpe H, Karlsson MG, Wettergren B.: Chlamydia pneumoniae in children undergoing adenoidectomy.
Acta Paediatr 2001,90, 126-129. 6.Esposito S, Blasi F, Arosio C, Fioravanti L, Fagetti L, Droghetti R, Tarsia P, Allegra L, Principi N.: Importance of
acute Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae infections in children with wheezing. Eur Respir J 2000,16, 1142-1146. 7.Zeman K.,
Pokoca L.: Dojrzewanie układu odpornościowego dziecka. W: Zaburzenia odporności u dzieci (K. Zeman - red). Wyd. Lek. PZWL Warszawa 2002,
50-52. 8.Berek C, Ziegner M.: The maturation of the immune response. Immunol Today 1993, 14, 400-404. 9.Gregorek H, Imielska D, Górnicki
J.: Development of IgG subclasses in healthy Polish children. Arch Immunol Ther Exp 1994, 42, 377-382. 10.Zeman K, Fornalczyk-Wachowska E,
Pokoca L i wsp.: Skład odsetkowy limfocytów T i B oraz subpopulacji limfocytów T oraz komórek NK we krwi obwodowej populacji polskiej w wieku
od 0-100 lat. Centr Eur J Immunol 1996, 21, S107-S113. 11.Rudkowski Z. Choroby zakaźne i pasożytnicze u dzieci. WL PZWL, Warszawa 2001,
296-300, 279-284. 12.Simon K.: Wtórne niedobory immunologiczne. W: Kowalski M. (red.): Immunologia kliniczna. Mediton, Łódź, 2000, 123-135.
13.Drummond PD, Hewson-Bower B.: Increased psychosocial stress and decreased mucosal immunity in children with recurrent upper respiratory
tract infections. J Psychosom Res 1997, 43, 271-278. 14.Paśnik J.: Wpływ stresu na układ odpornościowy dziecka. W: Zaburzenia odporności u
dzieci (K. Zeman - red). Wyd. Lek. PZWL Warszawa 2002, 216-227. 15.Jankowski A.: Immunosupresyjne oddziaływanie antybiotyków. Ped Pol 1990,
65, 90-95. 16.Nyquist A, Gonzales R, Steiner J.: Antibiotic prescribing for children with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis. J
Am Med Assoc 1998, 279, 875-877. 17.Jankowski. A. Immunosupresyjne działanie najczęściej stosowanych leków. W: Zaburzenia odporności u
dzieci (K. Zeman - red). Wyd. Lek. PZWL Warszawa 2002, 207-214. 18.Droste JH, Wieringa MH, Weyler JJ, Nelen VJ, Vermeire PA, Van Bever HP.:
Does the use of antibiotics in early childhood increase the risk of asthma and allergic disease? Clin Exp Allergy 2000,30.1547-1553. 19.CzerwionkaSzaflarska M., Muller L.: Predyspozycja do nawracających infekcji dróg oddechowych u dzieci z alergią. Acta Pneumonol Allergolol Pediatr, 2003, 6,
29-33. 20.Kaczmarski M.: Alergy and infections. Int Rev Allergol Clin Immunol, 1997, 2, 61-63. 21.Lewandowska A.M., Kowalski M.L.: Nawracające
zakażenia wirusowe a astma i alergia atopowa. : Zaburzenia odporności u dzieci (K. Zeman - red). Wyd. Lek. PZWL Warszawa 2002, 228-238.
22.Kuehni CE, Davis A, Brooke AM, Silverman M.: Are all wheezing disorders in very young (preschool) children increasing in prevalence? Lancet
2001, 357(9271), 1821-1825, 23.Kulus M.: Infekcje a rozwój alergii - czy istnieje związek? Acta Pneummonol Allergolol Pediatr 2000; 3 (supl. 1):
105-106. 24.Oddy WH, de Klerk NH, Sly PD, Holt PG.The effects of respiratory infections,
dokończenie piśmiennictwa na str. 40
atopy, and breastfeeding on childhood asthma. Eur Respir J 2002, 19, 899-890.
50
ALERGIA Lato 2003