FORMULARZ CENOWY

FORMULARZ CENOWY
AE/ZP-27-73/15
Załącznik nr 1
Cena brutto zamówienia - każdego pakietu powinna stanowić sumę wartości brutto wszystkich pozycji ujętych w pakiecie, natomiast wartość brutto poszczególnych
pozycji winna być obliczona jako wartość netto powiększona o kwotę obowiązującego podatku. Wartość netto poszczególnych pozycji należy obliczyć jako iloczyn
liczby sztuki/opakowań jednostek przez cenę jednostkową sztuki/opakowania netto, a uzyskaną kwotę zaokrąglić do dwóch miejsc po przecinku. Cenę jednostkową brutto należy obliczyć jako
cenę jednostkową netto powiększoną o kwotę obowiązującego podatku i zaokrąglić do dwóch miejsc po przecinku.
Ilość sztuk
w opakowaniu
Jednostka
miary
Ilość na okres
4 m-cy
opakowanie
46 000
3 szt.
Kompresy gazowe jałowe, 17-nitkowe,
12-warstwowe, do celów inwazyjnych
2.
z podwijanymi brzegami, sklasyfikowane
w klasie IIa reguła 7*, 5cm x 5cm
opakowanie
5 600
10 szt.
Kompresy gazowe jałowe, 17-nitkowe,
8-warstwowe, do celów inwazyjnych
3.
z podwijanymi brzegami, sklasyfikowane
w klasie IIa reguła 7*, 7,5cm x 7,5cm
opakowanie
12 900
5 szt.
Kompresy gazowe jałowe, 17-nitkowe,
8-warstwowe, do celów inwazyjnych
4.
z podwijanymi brzegami, sklasyfikowane
w klasie IIa reguła 7*, 7,5cm x 7,5cm
opakowanie
6 400
10 szt.
opakowanie
12 600
5 szt.
L.p.
Wyszczególnienie
Ilość
opakowań
Cena jednostk.
netto w zł
opakowania
Cena jednostk.
brutto w zł
opakowania
Stawka Wartość netto
VAT
w zł
Wartość
brutto w zł
Nazwa
handlowa/
Numer
katalogowy
Producent
Pakiet nr 1 - Kompresy gazowe jałowe
Kompresy gazowe jałowe, 17-nitkowe,
warstwowe, do celów inwazyjnych,
1.
podwijanymi brzegami, sklasyfikowane
w klasie IIa reguła 7*, 5cm x 5cm,
Kompresy gazowe jałowe, 17-nitkowe,
warstwowe, do celów inwazyjnych
5.
podwijanymi brzegami, sklasyfikowane
w klasie IIa reguła 7*, 10cm x 10cm
8z
8z
* - zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 05 listopada 2010 r. w sprawie sposobu klasyfikowania wyrobów medycznych
.....................................................
Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty
L.p.
6.
Wyszczególnienie
Kompresy gazowe jałowe, 17-nitkowe,
8-warstwowe, do celów inwazyjnych
z podwijanymi brzegami, sklasyfikowane
w klasie IIa reguła 7*, 10cm x 10cm
Kompresy gazowe jałowe, 17-nitkowe,
12-warstwowe lub 16-warstwowe , do celów
7.
inwazyjnych z podwijanymi brzegami, sklasyfikowane
w klasie IIa reguła 7*, 10cm x 20cm
Kompresy włókninowe jałowe, 4-warstwowe, do celów
inwazyjnych, charakteryzujące się miękkością i bardzo
wysoką chłonnością, technologia produkcji
zabezpieczająca przed wysnuwaniem się
8.
pojedynczych włókien nawet w przypadku
konieczności przecięcia kompresu, sklasyfikowane w
klasie IIa reguła 7*, pakowane
a' 2szt.
lub a' 3szt., 7,5cm x 7,5cm
Jednostka
miary
Ilość na okres
4 m-cy
opakowanie
6 500
10 szt.
opakowanie
600
3 szt.
300
podać ilość
szt.
w opakowaniu
.............
sztuka
Ilość sztuk
Ilość opakowań
w opakowaniu
Cena jednostk.
netto w zł
opakowania
Cena jednostk.
brutto w zł
opakowania
Stawka Wartość netto
VAT
w zł
Wartość
brutto w zł
Nazwa
handlowa/
Numer
katalogowy
Producent
Stawka
VAT
Wartość
brutto w zł
Nazwa
handlowa/
Numer
katalogowy
Producent
Razem Pakiet Nr 1
* - zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 05 listopada 2010 r. w sprawie sposobu klasyfikowania wyrobów medycznych
Jednostka
miary
Ilość na okres
4 m-cy
sztuka
65
Plaster hypoalergiczny, samoprzylepna, elastyczna
2. taśma mocująca na włókninie, mikroporowata, 10m x
10cm
sztuka
60
Plaster hypoalergiczny, samoprzylepna,
elastyczna
3. taśma mocująca na włókninie, mikroporowata, 10m x
15cm
sztuka
50
Plaster hypoalergiczny, samoprzylepna,
elastyczna
4. taśma mocująca na włókninie, mikroporowata, 10m x
20cm
sztuka
90
L.p.
Wyszczególnienie
Wymiar plastra Ilość sztuk
Cena jedno- stkowa
netto w zł sztuki
Cena jedno- stkowa
brutto w zł sztuki
Wartość
netto w zł
Pakiet nr 2 - Plastry
1.
Plaster hypoalergiczny, z opatrunkiem na włókninie,
5m x 6cm
Razem Pakiet Nr 2
.....................................................
Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty
L.p.
Wyszczególnienie
Jednostka
miary
Ilość na okres
4 m-cy
Wymiar
opatrunku
Ilość sztuk
Cena jedno- stkowa
netto w zł sztuki
Cena jedno- stkowa
brutto w zł sztuki
Stawka
VAT
Wartość
netto w zł
Wartość
brutto w zł
Nazwa
handlowa/
Numer
katalogowy
Producent
Stawka
VAT
Wartość
netto w zł
Wartość
brutto w zł
Nazwa
handlowa/
Numer
katalogowy
Producent
Pakiet 3 - Opatrunek do mocowania i zabezpieczania wkłuć naczyniowych
1.
Hipoalergiczny, przeźroczysty, sterylny opatrunek do
mocowania i zabezpieczania wkłuć naczyniowych o
wymiarach 5-6 cm x 6-7 cm wyposażony w system
ramki bez wycięcia na port pionowy
sztuka
400
Razem Pakiet Nr 3
Jednostka
miary
Ilość na okres
4 m-cy
1.
Pieluchomajtki dla dorosłych o obwodzie pasa 7075cm - 110-120cm, minimalnej chłonności 1850 ml,
według normy ISO 11948-1, podwójny absorbent
moczu i kału, falbanki zapobiegające wypływowi moczu
i kału, elastyczny przylepiec/rzepa wielokrotnego
użytku, min. 2 elastyczne ściągacze taliowe, wskaźnik
wilgotności, boki pieluchomajtki
z przewiewnej
włókniny
sztuka
3 810
2.
Pieluchomajtki dla dorosłych o obwodzie pasa 100-150
cm, minimalnej chłonności 2000 ml, według normy ISO
11948-1, podwójny absorbent moczu i kału, falbanki
zapobiegające wypływowi moczu i kału, elastyczny
przylepiec/rzepa wielokrotnego użytku, min. 2
elastyczne ściągacze taliowe, wskaźnik wilgotności,
boki pieluchomajtki z przewiewnej włókniny
sztuka
6 510
3.
Podkład higieniczny przeznaczony do stosowania jako
dodatkowe zabezpieczenie pościeli i łóżka przed
zawilgoceniem. Posiadający wkład chłonny z miekkiej
pulpy celulozowej, miekką włókninę wierzchnią,
zewnętrzną warstwę z nieprzemakalnej,
antypoślizgowej folii. Rozmiar 90cm x 60cm.
sztuka
450
L.p.
Wyszczególnienie
Ilość sztuk w
opakowaniu
Liczba
opakowań
Cena jedno- stkowa
netto w zł za
opakowanie
Cena jedno- stkowa
brutto w zł za
opakowanie
Pakiet 4 - Pieluchomajtki
Razem Pakiet Nr 4
.....................................................
Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty
L.p.
Wyszczególnienie
Jednostka
miary
Cena jedno-
Ilość na okres
stkowa netto
4 m-cy
w zł
Cena jednostkowa brutto w
zł
Stawka VAT
Wartość netto
w zł
Wartość brutto
w zł
Nazwa
handlowa/
Numer
katalogowy
Producent
Wartość
brutto w zł
Nazwa
handlowa/
Numer
katalogowy
Pakiet 5 - Retraktor narządów miekkich
1.
Jednorazowy retraktor narządów miekkich,
radiocieniujący, kształtowalny rdzeń ze stali
nierdzewnej, gąbka PU otoczona tkaniną, opakowanie
podwójne: wewnętrzne papierowe, zewnętrzne
papierowo-foliowe z instrukcją obsługi w języku
polskim, rozmiar 45cm x 5cm x 5cm, chłonność 200ml
sztuka
3
2.
Jednorazowy retraktor narządów miekkich,
radiocieniujący, kształtowalny rdzeń ze stali
nierdzewnej, gąbka PU otoczona tkaniną, opakowanie
podwójne: wewnętrzne papierowe, zewnętrzne
papierowo-foliowe z instrukcją obsługi w języku
polskim, rozmiar 25cm x 5cm x 5cm, chłonność 100ml
sztuka
12
Razem Pakiet Nr 5
L.p.
Wyszczególnienie
Jednostka
miary
Ilość na okres
4 m-cy
Rozmiar
opatrunku
sztuka
45
podać
ilość g
...........
Ilość sztuk
Cena jedno- stkowa
netto w zł sztuki
Cena jedno- stkowa
brutto w zł sztuki
Stawka
VAT
Wartość
netto w zł
Producent
Pakiet nr 6 - Opatrunki hydrożelowe
Opatrunek hydrożelowy, z żelem zapewniającym
wilgotne środowisko w ranie, nawilżający ranę,
zmiękczający i oddzielający tkankę martwiczą oraz
1. sprzyjający jej usuwaniu, dzięki pochłanianiu przez żel
oddzielających się fragmentów tkanki martwiczej.
Opatrunek może pozostawać na ranie do kilku dni.
Tubka lub strzykawka 15-20 g
Razem Pakiet Nr 6
.....................................................
Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty
L.p.
Wyszczególnienie
Jednostka
miary
Ilość na okres
6 m-cy
Rozmiar
opatrunku
Ilość sztuk
Cena jedno- stkowa
netto w zł sztuki
Cena jedno- stkowa
brutto w zł sztuki
Stawka
VAT
Wartość
netto w zł
Wartość
brutto w zł
Nazwa
handlowa/
Numer
katalogowy
Producent
Stawka
VAT
Wartość
netto w zł
Wartość
brutto w zł
Nazwa
handlowa/
Numer
katalogowy
Producent
Pakiet nr 7 - Opatrunki z dzianiny wiskozowej lub bawełnianej
Opatrunek z dzianiny wiskozowej lub bawełnianej do
zastosowania bezpośrednio na ranę, nieprzywierający
do rany, niealergizujący, nasączony parafiną lub
1.
silikonem, mający zastosowanie w ranach
zainfekowanych,
9,5-10cm x
9,5-10cm
sztuka
180
Opatrunek z dzianiny wiskozowej lub bawełnianej do
zastosowania bezpośrednio na ranę, nieprzywierający
2. do rany, niealergizujący, nasączony parafiną, mający
zastosowanie w ranach zainfekowanych, 15cm x 10cm
lub
20cm x 10cm
sztuka
10
Opatrunek z dzianiny wiskozowej lub bawełnianej do
zastosowania bezpośrednio na ranę, nieprzywierający
3. do rany, niealergizujący, nasączony chlorheksydyną,
mający zastosowanie w ranach zainfekowanych, 9,510cm x 9,5-10cm
sztuka
30
Razem Pakiet Nr 7
L.p.
Wyszczególnienie
Jednostka
miary
Ilość na okres
6 m-cy
Rozmiar
opatrunku
Ilość sztuk
Cena jedno- stkowa
netto w zł sztuki
Cena jedno- stkowa
brutto w zł sztuki
Pakiet nr 8 - Opatrunki hydrokomórkowe/hydropolimerowe-piankowe
1.
Opatrunek hydrokomórkowy/hydropolimerowypiankowy 10cm x 10cm
sztuka
170
Razem Pakiet Nr 8
.....................................................
Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty
Jednostka
miary
Ilość na okres
6 m-cy
Tupfer gazowy z nitką RTG, sterylny, z gazy
bawełnianej 17-nitkowej, w kształcie groszka. Tupfery
w opakowaniu zabezpieczającym foliowo-papierowym
1. zapewniającym sterylność, umieszczone w kartoniku z
segregatorem umożliwiającym łatwe pobieranie
produktu w trakcie operacji. Rozmiar gazy po
rozłożeniu zwiniętego tupfera 6cm x 6cm x 10szt.
sztuka
700
Tupfer gazowy z nitką RTG, sterylny, z gazy
bawełnianej 17-nitkowej, w kształcie groszka. Tupfery
w opakowaniu zabezpieczającym foliowo-papierowym
2. zapewniającym sterylność, umieszczone w kartoniku z
segregatorem umożliwiającym łatwe pobieranie
produktu w trakcie operacji. Rozmiar gazy po
rozłożeniu zwiniętego tupfera 8cm x 8cm x 10szt.
sztuka
200
L.p.
Wyszczególnienie
Ilość sztuk
Ilość opakowań
w opakowaniu
Cena jednostk.
netto w zł
opakowania
Cena jednostk.
brutto w zł
opakowania
Stawka Wartość netto
VAT
w zł
Wartość
brutto w zł
Nazwa
handlowaNumer
katalogowy
Producent
Pakiet nr 9 - Tupfery gazowe z nitką RTG
Razem Pakiet Nr 9
.....................................................
Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty