Pełnomocnictwo do rachunku

Pełnomocnictwo
Numer modulo klienta:
Posiadacz/e Rachunku
1 Posiadacz rachunku
2 Posiadacz rachunku
Imiona i Nazwisko:
Imiona i Nazwisko:
Pesel / data urodzenia (w przypadku obcokrajowców):
/ - -
Pesel / data urodzenia (w przypadku obcokrajowców):
/ - -
3 Posiadacz rachunku
4 Posiadacz rachunku
Imiona i Nazwisko:
Imiona i Nazwisko:
Pesel / data urodzenia (w przypadku obcokrajowców):
/ - -
Pesel / data urodzenia (w przypadku obcokrajowców):
/ - -
Pełnomocnik
Dane osobowe
Dane adresowe
Imiona i Nazwisko:
Adres zameldowania
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
Nazwa dokumentu tożsamości:
wybierz
Seria i nr dokumentu tożsamości:
Ulica:
Kod:
Kraj:
Imię ojca:
Imię matki:
Adres do korespondencji
Nr PESEL:
Obywatelstwo:
Status Rezydencji: wybierz
Ulica:
Kod:
Kraj:
Kraj rezydencji:
Dane kontaktowe
Nazwisko panieńskie matki:
Stan cywilny*:
wybierz lub zostaw puste
Nr domu/mieszkania:
Miejscowość:
Nr domu/mieszkania:
Miejscowość:
Wykształcenie*: wybierz lub zostaw puste
Tel. Stacjonarny:
Tel. Komórkowy:
Zawód*: wybierz A-K lub zostaw puste wybierz K-W lub zostaw puste
e-mail:
Tel. służbowy:
Wyrażam zgodę/
Nie wyrażam zgody na przetwarzanie przez Bank moich danych osobowych w celach marketingu produktów Banku oraz
podmiotów współpracujących z Bankiem na podstawie umowy, w tym na przesyłanie mi informacji handlowych o produktach banku oraz podmiotów
współpracujących w drodze elektronicznej, w tym również z wykorzystaniem telefonu lub sms.
*dane nie są wymagane
Ograniczenia pełnomocnictwa:
BRAK
2.
3.
4.
Administratorem danych osobowych Pełnomocnika w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (z późn.
zmianami) jest Deutsche Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Armii Ludowej 26.
Dane osobowe są zbierane w celu i zakresie niezbędnym do dysponowania przez Pełnomocnika rachunkiem Posiadacza/y Rachunku w
zakresie określonym niniejszym Pełnomocnictwem.
Odbiorcami danych osobowych będą podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa oraz współpracujące z Bankiem na podstawie
zawartych umów. W szczególności Bank ma prawo udostępniania danych osobowych Pełnomocnika oraz informacji o czynnościach
bankowych, związanych z dysponowaniem Rachunkiem do Deutsche Bank AG z siedzibą w Republice Federalnej Niemiec (Taunusanlage
12, D-60262 Frankfurt nad Menem) oraz powiązanym z nim podmiotom krajowym lub zagranicznym, w celu: (1) zapewnienia
bezpieczeństwa powierzonych Bankowi środków pieniężnych, (2)przeciwdziałania wykorzystaniu działalności Banku dla celów mających
związek z przestępstwem, o którym mowa w art. 299 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, lub innymi przestępstwami, (3)
realizacji obowiązków sprawozdawczych w tym sporządzania sprawozdań na potrzeby Deutsche Bundesbank z siedzibą we Frankfurcie,
zgodnie z niemieckim prawem bankowym.
Pełnomocnik ma prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne. Niepodanie
danych osobowych i adresowych Pełnomocnika w zakresie określonym w Pełnomocnictwie skutkuje odmową ustanowienia
pełnomocnictwa.
Deutsche Bank Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XII Wydział
Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr 0000022493. Wysokość kapitału zakładowego: 2 651 449 384 zł (kapitał opłacony w całości), NIP 676-01-07-416.
www.deutschebank.pl
1/2
WZ/2012/11/13
1.
Wzór podpisu Pełnomocnika
Wyżej wymienioną osobę ustanawiam Pełnomocnikiem do mojego rachunku/ów prowadzonych w ramach Umowy o prowadzenie rachunków
bankowych oraz świadczenia usług płatniczych dla Konsumentów przez Deutsche Bank Polska S.A. z ograniczeniami wymienionymi w polu
„Ograniczenia pełnomocnictwa”. Dysponowanie rachunkiem/ami przez Pełnomocnika odbywa się zgodnie z postanowieniami Regulaminu
otwierania i prowadzenia rachunków bankowych oraz świadczenia usług płatniczych dla Konsumentów przez Deutsche Bank Polska S.A.
PODPISY POSIADACZY:
Posiadacz 1:
Posiadacz 2:
Posiadacz 3:
Posiadacz 4:
Data
PODPIS PEŁNOMOCNIKA:
Data przyjęcia
Potwierdzam własnoręczność podpisów Posiadacza/-y,
Pełnomocnika
Pieczątka, Imię i nazwisko, Stanowisko osoby przyjmującej Pełnomocnictwo:
Pieczątka, Imię i nazwisko, Stanowisko osoby weryfikującej
Deutsche Bank Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XII Wydział
Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr 0000022493. Wysokość kapitału zakładowego: 2 651 449 384 zł (kapitał opłacony w całości), NIP 676-01-07-416.
www.deutschebank.pl
2/2
WZ/2012/11/13
Pełnomocnictwo - Kontroler: