zgłoszenie kandydata z obwodu - Zespół Szkół nr 10 w Lublinie

ZGŁOSZENIE KANDYDATA Z OBWODU
do Gimnazjum nr 8 im. Grażyny Chrostowskiej w Lublinie
w roku szkolnym 2014/2015
Imiona: ............................................................................................................. ...................
Nazwisko: ........................................................................................................ ...................
Data urodzenia: ……………………. Miejsce urodzenia: ................................................
PESEL ucznia: ................................................................................................ ..................
Seria i numer paszportu: ……………………………………………………………….
(wypełnić w przypadku braku numeru Pesel – seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)
Imiona i nazwiska rodziców kandydata:
matka ........................................................................................................................
ojciec ..........................................................................................................................
Adres zameldowania ucznia i rodziców (ulica, nr domu/mieszkania, kod pocztowy, miejscowość):
......................................................................................................................... ..................
……………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania ucznia i rodziców (jeśli jest inny niż zameldowania):
............................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Telefon kontaktowy oraz adres e-mail rodziców
matka: ………………………………………………………………………………….
ojciec: …………………………………………………………………………………..
WYMAGANE DOKUMENTY PRZY ZAPISIE:
 Oryginał świadectwa ukończenia szkoły podstawowej i zaświadczenie o szczegółowych wynikach
sprawdzianu po szkole podstawowej – od 27.06.2014 do dnia 02.07.2014 r.
 Karta zdrowia
 2 zdjęcia
Załącznik do zgłoszenia
INFORMACJE DODATKOWE
Obwód szkolny: Gimnazjum nr ................................
Ukończona Szkoła Podstawowa nr .....................................
Drugi język obcy wybrany w gimnazjum: niemiecki, włoski, hiszpański
12
12
12
(zakreśl obwódką odpowiednią cyfrę wg ważności wyboru 1-pierwszy wybór, 2-drugi wybór)
Zainteresowania dziecka: .................................................................................................
……………………………………………………………………………………………
Zajęcia dodatkowe, w których chciałoby uczestniczyć dziecko:
- sportowe (dyscyplina) ..........................................................................................
……………………………………………………………………………………….
- koła zainteresowań (przedmiot) ...........................................................................
………………………………………………………………………………………
- inne .....................................................................................................................
………………………………………………………………………………………..
Inne informacje:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w tej karcie dla potrzeb niezbędnych do realizacji
procesu rekrutacji zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r. Nr 101
poz. 926 ze zm.).
.....................................
data
................................................
podpis rodzica