Załącznik nr 1
Transkrypt
Załącznik nr 1
Załącznik nr 1 ....................................., dnia ...... - ...... – 20..... r. (miejscowość) Komisarz wyborczy w/we …………………. ZAWIADOMIENIE o utworzeniu komitetu wyborczego wyborców zamierzającego zgłaszać kandydatów tylko w jednej gminie niebędącej miastem na prawach powiatu Jako pełnomocnik wyborczy zawiadamiam, że w dniu ....... - ....... - 20.....r., niżej wymienieni obywatele mający prawo wybierania utworzyli Komitet Wyborczy Wyborców w celu zgłaszania kandydatów w wyborach do rady gminy (miejskiej, miasta), zarządzonych na dzień 16 listopada 2014 r. Nazwa komitetu Uwaga! Nazwa komitetu wyborczego wyborców zawiera wyrazy „Komitet Wyborczy Wyborców” oraz nazwę komitetu wyborczego lub skrót jego nazwy odróżniające się wyraźnie od nazw i skrótów nazw innych komitetów wyborczych. Nazwa i skrót nazwy komitetu wyborczego wyborców muszą być różne od nazw lub skrótu nazw partii politycznych lub organizacji, wpisanych odpowiednio do ewidencji lub rejestru, prowadzonych przez właściwy organ. Skrót nazwy komitetu Uwaga! Podanie skrótu nazwy jest obowiązkowe. Skrót nazwy komitetu wyborczego może zawierać wyrazy „Komitet Wyborczy Wyborców” i skrót nazwy użytej w nazwie komitetu wyborczego lub litery „KWW” i nazwę lub skrót nazwy użytej w nazwie komitetu wyborczego. Skrót nazwy może składać się z nie więcej niż 45 znaków drukarskich wliczając spacje. Skrót nazwy komitetu wyborczego wyborców może być taki sam jak nazwa tego komitetu pod warunkiem, że nazwa komitetu składa się z nie więcej niż 45 znaków drukarskich, wliczając spacje. Wykaz osób wchodzących w skład komitetu wyborczego Drugie imię Nazwisko 1. Imię Adres zamieszkania: Miejscowość Województwo Kod pocztowy Nr domu Ulica 2. Imię Adres zamieszkania: Miejscowość Ulica Powiat Gmina Nr lokalu Numer ewidencyjny PESEL* Drugie imię Województwo Nazwisko Powiat Kod pocztowy Nr domu Poczta - Gmina Nr lokalu Poczta Numer ewidencyjny PESEL* Strona nr ... 3. Imię Adres zamieszkania: Miejscowość Drugie imię Województwo 4. Imię Adres zamieszkania: Miejscowość Województwo Numer ewidencyjny PESEL* Nazwisko Powiat Województwo Gmina Poczta Nr lokalu Numer ewidencyjny PESEL* Nazwisko Powiat Gmina Kod pocztowy Nr domu Imię Adres zamieszkania: Miejscowość Nr lokalu Drugie imię Ulica ... Poczta - Kod pocztowy Nr domu Imię Adres zamieszkania: Miejscowość Gmina Drugie imię Ulica 5. Powiat Kod pocztowy Nr domu Ulica Nazwisko Poczta Nr lokalu Numer ewidencyjny PESEL* Drugie imię Województwo Powiat Gmina Kod pocztowy Nr domu Ulica Nazwisko Poczta Nr lokalu Numer ewidencyjny PESEL* Adres siedziby komitetu wyborczego Województwo Powiat Ulica Nr domu Miejscowość Gmina Nr lokalu Poczta Adres e-mail Kod pocztowy - Numer telefonu Numer telefaksu Spośród osób wchodzących w skład komitetu wyborczego Na pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego powołano Imię Adres zamieszkania: Drugie imię Powiat Ulica Nazwisko Miejscowość Gmina Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy Numer ewidencyjny PESEL* Numer telefonu Adres e-mail Numer telefaksu - Strona nr ... Komitet Wyborczy zamierza zgłosić kandydatów do Rady …………………………………… (nazwa organu) Do zawiadomienia dołączam niżej wymienione załączniki: oświadczenie o utworzeniu Komitetu Wyborczego, oświadczenie pełnomocnika wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa oraz o spełnieniu przez niego wymogów, o których mowa w art. 127 § 2 i 3 Kodeksu wyborczego, Pełnomocnik Wyborczy Komitetu Wyborczego Wyborców ......................................................... (podpis) ........................., dnia ......- .......- 2014 r. * W przypadku obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim należy podać numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość Strona nr ...