KARTA ZGŁOSZENIOWA Nazwa zajęć

KARTA ZGŁOSZENIOWA
Nazwa zajęć / warsztatów: Warsztaty Animacji Poklatkowej
Imię:
Nazwisko:
Adres:
Telefon kontaktowy:
Adres e-mail:
Czy istnieją jakiekolwiek przeciwwskazania wyłączające bądź ograniczające zdolność uczestnika do
udziału w zajęciach / warsztatach artystycznych, w szczególności natury zdrowotnej :
Uwagi :
Oświadczam, Ŝe :
1. Spełniam warunki określone w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w Warsztatach Animacji
Poklatkowej
2. Zapoznałem się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w Warsztatach Animacji
Poklatkowej
3. Deklaruję uczestnictwo w pełnym cyklu warsztatowym
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
I WYKORZYSTANIE WIZERUNKU
Niniejszym oświadczam, Ŝe:
- zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr
101, poz. 926, z późn. zm.) wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Gminny
Ośrodek Kultury w Jasienicy, który jest ich administratorem. Podanie danych jest dobrowolne, ale
niezbędne do udziału w zajęciach / warsztatach. Dane będą wykorzystane w związku z prowadzeniem
dokumentacji oraz realizacją celów statutowych GOK Jasienica.
- wyraŜam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku przez Gminny Ośrodek Kultury w Jasienicy do
promowania działań związanych z realizacją celów statutowych GOK Jasienica poprzez
upowszechnianie zdjęć oraz materiałów filmowych,
zarejestrowanych podczas realizacji zajęć /
warsztatów / imprez , w mediach: Internecie, prasie, telewizji.
Ponadto zgadzam się na udostępnianie ich na płycie CD/DVD oraz folderach wydawanych przez GOK
Jasienica.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, Ŝe wizerunek będzie wykorzystywany tylko i wyłącznie w
celu promocji działań związanych z działalnością Gminnego Ośrodka Kultury w Jasienicy.
…………………………………
data i podpis uczestnika
Informujemy, Ŝe Administratorem Danych Osobowych podanych we wniosku jest Gminny Ośrodek Kultury w
Jasienicy. KaŜdej osobie, której dane osobowe znajdują się w zbiorze danych Gminnego Ośrodka Kultury w
Jasienicy przysługuje prawo wglądu do ich treści oraz poprawiania a takŜe prawo zaŜądania zaprzestania
przetwarzania i usunięcia swoich danych osobowych.
Wypełnić w stosunku do osób niepełnoletnich
KARTA ZGŁOSZENIOWA
WyraŜam zgodę na udział dziecka w zajęciach: Warsztaty Animacji Poklatkowej
.………………………………......................
imię i nazwisko dziecka
……………………………………………….
wiek dziecka
.……………………………….........................
imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego
………………………………………………...
nr. telefonu rodzica/opiekuna prawnego
Czy istnieją jakiekolwiek przeciwwskazania wyłączające bądź ograniczające zdolność
uczestnika do udziału w zajęciach / warsztatach artystycznych, w szczególności natury
zdrowotnej : ……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………...
Oświadczam, Ŝe :
1. Dziecko spełnia warunki określone w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w
Warsztatach Animacji Poklatkowej
2. Zapoznałem się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w Warsztatach Animacji
Poklatkowej
3. Deklaruję uczestnictwo dziecka w pełnym cyklu warsztatowym
data i podpis rodzica/opiekuna prawnego
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
I WYKORZYSTANIE WIZERUNKU
Niniejszym oświadczam, Ŝe:
- zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002r.Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) wyraŜam zgodę na przetwarzanie danych
osobowych mojego dziecka przez Gminny Ośrodek Kultury w Jasienicy, który jest ich
administratorem.
Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do udziału w zajęciach / warsztatach. Dane
będą wykorzystane w związku z prowadzeniem dokumentacji oraz realizacją celów
statutowych GOK Jasienica.
- wyraŜam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka przez Gminny Ośrodek
Kultury w Jasienicy do promowania działań związanych z realizacją celów statutowych GOK
Jasienica poprzez upowszechnianie zdjęć oraz materiałów filmowych, zarejestrowanych
podczas realizacji zajęć / warsztatów / imprez , w mediach: Internecie, prasie, telewizji.
Ponadto zgadzam się na udostępnianie ich na płycie CD/DVD oraz folderach wydawanych
przez GOK Jasienica.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, Ŝe wizerunek mojego dziecka będzie
wykorzystywany tylko i wyłącznie w celu promocji działań związanych z działalnością
Gminnego Ośrodka Kultury w Jasienicy.
…………………………………
data i podpis rodzica/opiekuna prawnego
Informujemy, Ŝe Administratorem Danych Osobowych podanych we wniosku jest Gminny Ośrodek Kultury w
Jasienicy. KaŜdej osobie, której dane osobowe znajdują się w zbiorze danych Gminnego Ośrodka Kultury w
Jasienicy przysługuje prawo wglądu do ich treści oraz poprawiania a takŜe prawo zaŜądania zaprzestania
przetwarzania i usunięcia swoich danych osobowych.