docwniosek o wydanie zezwolenia na wykorzystanie dróg w sposób
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wniosek o wydanie zezwolenia na wykorzystanie dróg w sposób
............................................... , dnia ..................................... (miejscowość) Wydział Ruchu Drogowego Komendy Wojewódzkiej Policji w Łodzi ul. Pienista 71 94-109 Łódź ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… (właściwy zarządca drogi wydający zezwolenia) (do wiadomości) WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYKORZYSTANIE DRÓG W SPOSÓB SZCZEGÓLNY 1. Dane organizatora imprezy Imię i nazwisko lub nazwa: ............................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ Adres zamieszkania lub siedziby: .................................................................................. ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ Telefon, fax:...................................................................................................................... 2. Rodzaj i nazwa imprezy: .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 3. Dane o imprezie*: Data i godzina rozpoczęcia: ............................................................................................ Data i godzina zakończenia: ........................................................................................... Miejsce: ...................................................................................................................................... odcinek drogi (ulicy) „od - do”: ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... odcinki drogi (ulicy) „od - do” w dniach, godzinach (w przypadku imprez kilkudniowych odbywających się na różnych odcinkach drogi): ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ trasa (w przypadku przejazdów, przemarszów itp.) ……………. ....................................................................................................................... …………………………….. .............................................................................................. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. Przewidywana liczba uczestników: ................................................................................ Osoby reprezentujące organizatora w sprawach zabezpieczenia miejsca (miejsc), trasy imprezy (z uwzględnieniem, w razie konieczności, poszczególnych województw): ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ Obiekty (estrada, punkty handlowe, wystawiennicze, itp.), których ustawienie, w związku z imprezą, będzie konieczne: …………………………………………………. .............................................................. …………………………………….. ................................................................................. …………………………………..…….. ........................................................................... 4. Nazwa Firmy, Agencji Ochrony: .................................................................................................................................................. Liczba osób stanowiących służbę ochrony:.................................................................. .......................................................................... (czytelny podpis organizatora) * wypełnić pole odpowiadające zgłaszanej imprezie Plan określający sposoby zapewnienia bezpieczeństwa i porządku publicznego podczas trwania imprezy (z uwzględnieniem, w razie konieczności, podziału na poszczególne województwa): 1. Lista osób wchodzących w skład służb porządkowych/informacyjnych organizatora: ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 2. Rozmieszczenie służb porządkowych organizatora: ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 3. Elementy ubioru wyróżniające służby porządkowe organizatora: ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 4. Zadania służb porządkowych (opracowane w uzgodnieniu z właściwą miejscowo Komendą Miejską/Powiatową Policji): ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 5. Uwagi policji dotyczące przebiegu trasy lub miejsca imprezy. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. POTWIERDZENIE UZGODNIENIA Z: (Jednostki Policji na terenie których odbywa się impreza: data, pieczęć, podpis) 6. Rodzaj, liczba i rozmieszczenie środków technicznych (liny, taśmy, wstęgi, bariery, płotki) niezbędnych do zabezpieczenia imprezy: ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 7. Rodzaj, zakres i sposób zabezpieczenia ratowniczego imprezy (opracowany w uzgodnieniu z komendantem powiatowym Państwowej Straży Pożarnej, dysponentem jednostki systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego): ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 8. Zaplecze higieniczno-sanitarne: ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ POTWIERDZENIE UZGODNIENIA Z: Komenda Powiatowa Państwowej Straży Pożarnej (data, pieczęć, podpis) Jednostka Ratownictwa Medycznego (data, pieczęć, podpis) 9. Sposób oznaczenia miejsc niebezpiecznych dla uczestników imprezy: ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 10. Oznakowanie pojazdów uczestniczących w imprezie i towarzyszących: ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 11. Rodzaje zezwoleń umożliwiających poruszanie się osób lub pojazdów w miejscach wyłączonych z ruchu publicznego: ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 12. Organizacja łączności bezprzewodowej między organizatorem a Policją podczas imprezy: ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 13. Sposób informowania o ograniczeniach w ruchu drogowym (przed i w trakcie imprezy): ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ Zobowiązuję się do przywrócenia pasa drogowego do stanu poprzedniego, a w przypadku uszkodzenia jego lub urządzeń drogowych, do bezzwłocznego ich naprawienia lub pokrycia kosztów tych napraw. Do wniosku należy dołączyć: 1. Szczegółowy regulamin imprezy określający w szczególności zasady zachowania uczestników imprezy istotne dla bezpieczeństwa ruchu drogowego. 2. Program imprezy ze szczegółowym opisem. 3. Projekt czasowej organizacji ruchu. 4. Powiadomienie MPK Sp. z o.o. i inne firmy świadczące usługi w zakresie Transportu publicznego w przypadku występowania utrudnień w rejonach dróg objętych wnioskiem. ........................................, dnia .............................................................. (miejscowość) ....................... ..................................................... (czytelny podpis organizatora)
