dnia ...................... Wydział Ruchu Drogowego

..................................... , dnia ......................
(miejscowość)
Wydział Ruchu Drogowego
Komendy Wojewódzkiej Policji
w Łodzi
Sosnowiec 25A
95-010 Stryków
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(właściwy zarządca drogi wydający zezwolenia)
(do wiadomości)
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA
WYKORZYSTANIE DRÓG W SPOSÓB SZCZEGÓLNY
1. Dane organizatora imprezy:
Imię i nazwisko lub nazwa: .....................................................................................
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Adres zamieszkania lub siedziby: .............................................................................
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Telefon, fax:...........................................................................................................
2. Rodzaj i nazwa imprezy:
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3. Dane o imprezie*:
Data i godzina rozpoczęcia: .....................................................................................
Data i godzina zakończenia: ....................................................................................
Miejsce:.................................................................................................................
odcinek drogi (ulicy) „od - do”: ................................................................................
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odcinki drogi (ulicy) „od - do” w dniach, godzinach (w przypadku imprez
kilkudniowych odbywających sie na różnych odcinkach drogi):
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trasa (w przypadku przejazdów, przemarszów itp.)
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Przewidywana liczba uczestników: ...........................................................................
Osoby reprezentujące organizatora w sprawach zabezpieczenia miejsca (miejsc), trasy
imprezy (z uwzględnieniem, w razie konieczności, poszczególnych województw):
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Obiekty (estrada, punkty handlowe, wystawiennicze, itp.), których ustawienie, w związku
z imprezą, będzie konieczne:
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4. Nazwa Firmy, Agencji Ochrony:
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Liczba osób stanowiących służbę ochrony: .................................................................
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* wypełnić pole odpowiadające zgłaszanej imprezie
(czytelny podpis organizatora)
Plan określający sposoby zapewnienia bezpieczeństwa i porządku
publicznego podczas trwania imprezy (z uwzględnieniem, w razie
konieczności, podziału na poszczególne województwa):
1. Lista osób wchodzących w skład służb porządkowych/informacyjnych
organizatora:
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2. Rozmieszczenie służb porządkowych organizatora:
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3. Elementy ubioru wyróżniające służby porządkowe organizatora:
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4. Zadania służb porządkowych (opracowane w uzgodnieniu z właściwą miejscowo
Komendą Miejską/Powiatową Policji):
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5. Uwagi policji dotyczące przebiegu trasy lub miejsca imprezy.
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POTWIERDZENIE UZGODNIENIA Z:
(Jednostki Policji, na terenie których odbywa sie impreza: data, pieczęć, podpis)
6. Rodzaj, liczba i rozmieszczenie środków technicznych (liny, taśmy, wstęgi, bariery,
płotki) niezbędnych do zabezpieczenia imprezy:
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7. Rodzaj, zakres i sposób zabezpieczenia ratowniczego imprezy (opracowany
w uzgodnieniu z komendantem powiatowym Państwowej Straży Pożarnej, dysponentem
jednostki systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego):
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8. Zaplecze higieniczno-sanitarne:
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POTWIERDZENIE UZGODNIENIA Z:
Komenda Powiatowa Państwowej Straży Pożarnej (data, pieczęć, podpis)
Jednostka Ratownictwa Medycznego (data, pieczęć, podpis)
9. Sposób oznaczenia miejsc niebezpiecznych dla uczestników imprezy:
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10. Oznakowanie pojazdów uczestniczących w imprezie i towarzyszących:
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11. Rodzaje zezwoleń umożliwiających poruszanie sie osób lub pojazdów w miejscach
wyłączonych z ruchu publicznego:
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12. Organizacja łączności bezprzewodowej miedzy organizatorem a Policją podczas
imprezy:
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13. Sposób informowania o ograniczeniach w ruchu drogowym (przed i w trakcie
imprezy):
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Zobowiązuję sie do przywrócenia pasa drogowego do stanu poprzedniego,
a w przypadku uszkodzenia jego lub urządzeń drogowych, do bezzwłocznego
ich naprawienia lub pokrycia kosztów tych napraw.
4
Do wniosku należy dołączyć:
1. Szczegółowy regulamin imprezy określający w szczególności zasady zachowania
uczestników imprezy istotne dla bezpieczeństwa ruchu drogowego.
2. Program imprezy ze szczegółowym opisem.
3. Projekt czasowej organizacji ruchu.
4. Powiadomienie MPK Sp. z o.o. i inne firmy świadczące usługi w zakresie zbiorowego
transportu publicznego w przypadku występowania utrudnień w rejonach dróg objętych
wnioskiem.
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(miejscowość)
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(czytelny podpis organizatora)
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