Układ oddechowy

Astma i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)
Farmakologia leków stosowanych
w terapii astmy
Układ współczulny rozszerza oskrzela
(noradrenalina działająca
przez cAMP)
Układ przywspółczulny powoduje skurcz
oskrzeli (pobudzenie cholinergicznych
receptorów muskarynowych)
Leki stosowane w leczeniu
współistniejących zjawisk
patofizjologicznych
(zapalenie dróg oddechowych)
Leczenie objawowe:
bezpośrednie rozszerzenie oskrzeli
Agoniści receptora
adrenergicznego β2
(krótko i długo działające)
Teofilina
(inhibitor fosfodiesterazy)
Glikokortykosteroidy
Leki antymuskarynowe
(np. bromek ipratropium)
Zapalenie dróg oddechowych
Cytokiny zapalne
Kromony (mniejsza rola)
Antagoniści receptorów
leukotrienowych
Leki z grupy długo
działających agonistów
receptorów
adrenergicznych β2
(wykazują pewne działanie
przeciwzapalne)
Leki, które przeciwdziałają skurczowi oskrzeli. Ich głównym
efektem jest rozkurcz oskrzeli.
Nie mają silnego działania przeciwzapalnego.
Inne sposoby postępowania
• Zaprzestanie palenia tytoniu
• Terapia odczulająca na alergeny
Zalecenia dotyczące leczenia astmy
• Global Initiative for Asthma (GINA)
http://www.ginasthma.com/
• British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network
http://www.brit-thoracic.org.uk/sign/index.htm
200
• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Zalecenia na stronie http://www.goldcopd.com/
• POChP charakteryzuje się przewlekłym utrudnieniem przepływu
powietrza przez drogi oddechowe, które nie jest całkowicie odwracalne.
• Badanie czynności płuc wykazuje:
Stosunek FEV1/FVC jest mniejszy niż 70%.
FEV1 po podaniu leków rozszerzających oskrzela jest mniejsza niż
80% wartości przewidywanej.
• Najczęstszą przyczyną zapalenia, które prowadzi do POChP jest
ekspozycja na dym tytoniowy, istotne mogą być również narażenia zawodowe.
• Cechą charakterystyczną dla POChP jest nieodwracalne i postępujące zmniejszenie czynności płuc z powodu zapalenia dróg oddechowych. Żaden z obecnie stosowanych leków nie może zapobiec
dalszemu rozwojowi choroby, więc farmakoterapia ma za zadanie
ograniczenie objawów i powikłań.
• Zaprzestanie palenia jest jedynym postępowaniem, które ogranicza pogarszanie się funkcji płuc. Dlatego zerwanie z nałogiem jest
kluczowym elementem terapii. Wskazówki dotyczące rzucania palenia znajdują się dalej w tym rozdziale: „Nikotyna”.
3. Układ oddechowy
Zasady leczenia przewleklej
obturacyjnej choroby płuc (POChP)
Leczenie objawowe
• Leczenie oparte jest głównie na wziewnych lekach z grupy antagonistów receptorów muskarynowych oraz agonistach receptorów adrenergicznych β2 (β2-mimetyki).
Długo działające, wziewne β2-mimetyki są skuteczniejsze i wygodniejsze w użyciu niż krótko działające preparaty, ale za to
droższe.
• Teofilina jest stosowana jako dodatkowy lek rozszerzający oskrzela u pacjentów z zaawansowaną chorobą; prawdopodobnie może
ona wykazywać pewne działanie przeciwzapalnie.
• Wziewne kortykosteroidy nie są uważane za bardzo skuteczne
i poleca się je jedynie u chorych z obniżeniem FEV1 poniżej 50%
oczekiwanych wartości.
Ostatnio prowadzone badania wykazały korzystne efekty skojarzonego podawania leków wziewnie (kortykosteroidy + długo
działający agoniści receptorów adrenergicznych β2).
Należy unikać przewlekłej steroidoterapii; bilans działań pożądanych i szkodliwych jest niekorzystny.
Inne metody leczenia
• Tlenoterapia odgrywa ważną rolę w ciężkich postaciach choroby;
patrz dalej w tym rozdziale: „Tlen”, w celu uzyskania szerszych informacji.
• Pacjenci z POChP powinni być co roku szczepieni przeciw grypie,
aby zmniejszyć częstość zaostrzeń choroby.
• Nie udowodniono, by leczenie mukolityczne przynosiło znaczące
korzyści.
• Podawanie antyoksydantów może odgrywać pewną rolę w terapii,
ale zagadnienie to jest jeszcze w trakcie badań.
• Kaszel może być męczącym objawem, ale stanowi ważny mechanizm oczyszczania dróg oddechowych ze śluzu; nie powinno się
więc stosować leków przeciwkaszlowych.
• Leki stymulujące oddychanie nie są przydatne w przewlekłym leczeniu POChP. Patrz w tym rozdziale: „Doksapram” w celu uzyskania szerszych informacji.
201
Astma i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)
Krótko działąjące β2-mimetyki
Selektywni agoniści receptorów adrenergicznych β2
Pobudzenie receptorów β2
powoduje liczne następstwa
(patrz w rozdz. 2: „Agoniści receptorów adrenergicznych”.
Klinicznie ważne są: rozszerzenie oskrzeli i rozkurczowe działanie na macicę. Przy podawaniu dużych dawek dochodzi do
utraty selektywnego działania
na receptory β2, co powoduje
tachykardię i drżenie.
rozkurczowo zarówno w stanach
• Działają
ostrych, jak i przewlekłych.
Leki w tej klasie
Stosowane w celu zniesienia skurczu oskrzeli
• Salbutamol
• Terbutalina
Inne
• Bambuterol
• Fenoterol
• Rimiterol
Nie istnieją znaczące różnice między tymi lekami. Najczęściej używane są salbutamol i terbutalina.
Stosowane do zahamowania porodu przedwczesnego
• Działają tokolitycznie (hamują poród
przedwczesny).
• Nie istnieją specyficzne przeciwwskaza• Salbutamol
nia.
• Uczulenia na krótko działające β2-mime- • Ritodryna
tyki występują rzadko.
• Leki te mogą być stosowane do usuwania odwracalnego zwężenia dróg oddechowych u pacjentów z POChP. Choroba jest tylko
w nieznacznym stopniu odwracalna, dlatego efekt działania tych
leków pozostaje ograniczony.
• W okresie, gdy pacjent stan pacjenta jest dobry, należy przeprowadzić badanie czynności płuc oraz określić stopień odwracalności zmian.
• Leki te mogą być stosowane przez kobiety w ciąży. Należy pamiętać o ich działaniu tokolitycznym.
• Zwykle nie ma potrzeby zmiany dawkowania w niewydolności nerek lub wątroby.
Ostry skurcz oskrzeli
• W leczeniu ostrego skurczu oskrzeli zwykle stosuje się nebulizacje. Mogą także być używane dozowniki ciśnieniowe (aerozolodozymetry) MDI z komorą przedłużającą (spejserem) o dużej objętości (np. 500 ml). Patrz poniżej: „Leczenie ostrej astmy u dorosłych”
(Do zapamiętania) w celu zapoznania się z zasadami postępowania
w ostrej astmie. Patrz ipratropium w tym rozdziale: „Spejsery o dużych objętościach” (Do zapamiętania) w celu uzyskania informacji
na temat spejserów o dużej objętości.
• Zalety terapii wziewnej:
Możliwa jest jednoczesna tlenoterapia.
Mogą być podawane duże dawki leku.
Jeśli jest taka potrzeba, można prowadzić ciągłe leczenie.
• Możliwe jest także podawanie leków dożylnie/podskórnie w ciężkich przypadkach (na oddziale intensywnej terapii).
Przewlekła astma
• Dozownik ciśnieniowy MDI jest najlepszym wyborem na początku
leczenia ze względu na najmniejsz koszt.
Pacjenta należy poinstruować, jak ma stosować urządzenie.
Konieczny jest nadzór nad przyjmowaniem leku oraz dostosowanie dawki do aktualnego stanu chorego [patrz British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network w celu uzyskania
wskazówek (http://www.brit-thoracic.org.uk/sign/index.htm)].
Podawanie przez spejser o dużej objętości zmniejsza ogólnoustrojowe wchłanianie leku i zwiększa proporcję (ilość) leku, który dostaje się do płuc.
202