Różne oblicza materiału wypełnieniowego - uni

stomatologia praktyczna
Klinika
Różne oblicza materiału
wypełnieniowego wtłoczonego
poza otwór wierzchołkowy korzenia zęba
Ingrid Różyło­‍‑Kalinowska1, 2 i T. Katarzyna Różyło1, 2
Various appearances of filling material extruded beyond the apical
foramen of root of the thooth
Praca recenzowana
Zakład Rentgenodiagnostyki Stomatologicznej i Szczękowo­‍‑Twarzowej Uniwersytetu
Medycznego w Lublinie
Kierownik: prof. dr hab. T. Katarzyna Różyło
2
Prywatna Przychodnia Diagnostyki Medycznej „Uni­‍‑Rentgen” w Lublinie
Kierownik: prof. dr hab. T. Katarzyna Różyło
1
Streszczenie
Celem pracy było określenie możliwości diagnostycznych tomografii wolumetrycznej
w przypadkach nadmiernego wypełnienia kanałów korzeniowych. Badania wolumetryczne
wykonywano aparatem Galileos firmy Sirona, otrzymując cienkie przekroje w różnych płaszczyznach w oprogramowaniu Galaxis. Stwierdzono, że badanie wolumetryczne pozwoliło
na precyzyjną, trójwymiarową lokalizację materiału wypełnieniowego, przemieszczonego
poza otwór fizjologiczny leczonego kanałowo zęba. Najkorzystniejsze dla pełnego określenia
położenia materiału były przekroje transsektalne i osiowe.
Summary
The aim of the study was to determine the diagnostic possibilities of volumetric tomography
in cases of over­‍‑filling of root canals. Volumetric studies were carried out using the Galileos
(Sirona) apparatus, obtaining thin cross­‍‑sections in various planes that are available in the
Galaxis computer program. It was found that volumetric analysis allowed for precise three­
‍‑dimensional localization of filling material located beyond the physiological foramen of the
root filled tooth. Transsectal and axial scans were the most useful for the full description
of the located material.
Hasła indeksowe: tomografia wolumetryczna, przepełnienie kanału korze‑
niowego
Key words: volumetric tomography, over­‍‑filling of root canal
76
Magazyn Stomatologiczny nr 9/2010
Prawidłowe leczenie endodontyczne składa się z kilku etapów
i na każdym z nich jest konieczne
zachowanie staranności. Należą
do nich prawidłowe opracowanie
światła kanału korzeniowego, a następnie jego wypełnienie do otworu wierzchołkowego korzenia zęba
(1). Nie można też zapominać o tak
istotnym elemencie jak wykonanie
zdjęcia rentgenowskiego po zakończeniu wypełniania kanału lub kanałów korzeniowych. Zdjęcie takie
jest nie tylko świadectwem prawidłowego przeprowadzenia postępowania leczniczego, ale stanowi
też punkt wyjścia do badań kontrolnych w toku obserwacji gojenia się zmian zapalnych przyzębia
przyszczytowego, a w przypadku
popełnienia błędu nierzadko może
się przyczynić do wdrożenia odpowiedniego postępowania naprawczego (1, 2).
Badanie radiologiczne jest najlepszą obecnie dostępną metodą oceny prawidłowości wypełnienia ka-
nału korzeniowego. Najczęściej do
tego celu służą zdjęcia zębowe wewnątrzustne, wykonywane na konwencjonalnych filmach rentgenowskich lub z użyciem cyfrowych rejestratorów promieniowania rentgenowskiego. Zdjęcia pantomograficzne cechuje niższa precyzja oceny
z uwagi na warstwowość, powiększenie, jak też podatność na artefakty. Materiał wypełnieniowy pochłania promieniowanie jonizujące, dlatego jest cieniujący – a dzięki
temu dobrze widoczny na zdjęciach
rentgenowskich. Należy jednak pamiętać, że zdjęcia rentgenowskie
są dwuwymiarowym rzutem struktur trójwymiarowych i nie zawsze
pozwalają na precyzyjną lokalizację zmian patologicznych lub położenia materiału wtłoczonego poza
otwór fizjologiczny (2). Najnowszą
techniką obrazowania w stomatologii jest tomografia wolumetryczna,
zwana też tomografią komputerową
z wiązką promieniowania w kształ-
Ryc. 1a. Niewielka ilość materiału wypeł‑
nieniowego poza wierzchołkiem korzenia
podniebiennego leczonego kanałowo zęba
26 – przekrój transsektalny.
cie stożka (cone beam computed tomography, CBCT). W badaniu tym
przy jednorazowym obrocie lampy
rentgenowskiej wokół głowy pacjenta jest rejestrowana pewna objętość
danych w kształcie kuli lub walca
o różnej średnicy w zależności od
rodzaju używanego aparatu. Na podstawie danych dotyczących trójwymiarowego wycinka części twarzowej czaszki są generowane przekroje
w różnych płaszczyznach: osiowe,
czołowe, strzałkowe, a także transsektalne i styczne. Warto zauważyć,
że istotną przewagą CBCT nad ogólnomedyczną tomografią komputerową (TK) jest co najmniej kilkukrotnie niższa dawka promieniowania,
jak też mniejsza grubość otrzymywanych przekrojów (0,125 mm vs.
0,5 mm) (3­‍‑6).
Celem pracy było określenie możliwości diagnostycznych tomografii wolumetrycznej w przypadkach
nadmiernego wypełnienia kanałów
korzeniowych.
n Materiał i metoda
Badania wolumetryczne wykonywano aparatem wolumetrycznym
o dużym polu obrazowania Galileos
firmy Sirona. Czas badania wynosił
14 sekund, ale ze względu na pulsacyjny charakter ekspozycji rzeczywiste narażenie pacjenta na promieniowania trwało od 2 do 4 sekund.
Parametry ekspozycji wynosiły 85
kV i 28­‍‑35 mAs. Na podstawie otrzymanych danych w oprogramowaniu Galaxis otrzymywano przekroje
w płaszczyznach osiowych, czołowych, strzałkowych oraz przekroje
transsektalne i styczne.
n Wyniki
Możliwości lokalizacji materiału
wypełnieniowego wtłoczonego poza
otwór wierzchołkowy korzenia zęba
przedstawiono na kolejnych rycinach (ryc. 1­‍‑8).
Ryc. 1b. Przekrój osiowy.
Magazyn Stomatologiczny nr 9/2010
77
stomatologia praktyczna
Klinika
Ryc. 2a. Większa ilość materiału wtłoczonego poza wierzchołek leczonego
kanałowo zęba 12 jest widoczna na rekonstrukcji pantomograficznej.
Ryc. 2b. Przekroje styczny i transsektalny dobrze ukazują położenie cia‑
ła obcego – grudki cieniującego materiału są rozmieszczone w istocie
gąbczastej pod dnem jamy nosowej.
Ryc. 3a. Cieniujący materiał jest widoczny poniżej wierzchołka korzenia dal‑
szego leczonego kanałowo zęba 46 – rekonstrukcja pantomograficzna.
Ryc. 3b. Przekroje styczny i transsektalny dobrze
ukazują, że materiał znajduje się w istocie gąbczastej
bezpośrednio pod wierzchołkiem korzenia zęba 46,
w pewnej odległości od kanału żuchwy (obrys kanału
zaznaczony kolorem fioletowym).
n Dyskusja
Ryc. 4. Niewielka ilość materiału wypełnieniowego znajduje się w pewnej odległości od
wierzchołka korzenia bliższego zęba 46, co jest widoczne na przekroju stycznym i trans‑
sektalnym.
78
Magazyn Stomatologiczny nr 9/2010
Prawidłowe wypełnienie kanału korzeniowego do jego otworu
wierzchołkowego lub anatomicznego, w zależności od pierwotnego rozpoznania, jest kluczem do
sukcesu w leczeniu endodontycznym. Mimo ogromnego postępu,
jaki w ostatnich latach dokonał
się w metodach diagnostycznych,
leczniczych i materiałach wypełnieniowych w endodoncji, samo
5a
5b
Ryc. 5a. Duże, dobrze odgraniczone zacienienie jest widoczne w wyrost‑
ku zębodołowym w okolicy braków zębowych 24 i 25. Ponadto stwierdza
się wtłoczenie materiału w okolicy zęba 26. Rekonstrukcja pantomogra‑
ficzna nasuwa podejrzenie obecności materiału w zatoce szczękowej.
5c
Ryc. 5b. Rekonstrukcja styczna oraz przekroje transsektalne ujawniają,
że zachyłek zębodołowy zatoki szczękowej jest prawidłowo powietrzny.
Materiał znajduje się w tkankach miękkich, ponad blaszką zbitą policz‑
kową. Ze względu na dobre odgraniczenie materiału można domniemy‑
wać, że znajduje się pod okostną, która jednak nie jest widoczna w ba‑
daniu CBCT.
Ryc. 5c. Przekrój osiowy pozwala na potwierdzenie, że cieniujący ma‑
teriał znajduje się poza kością.
Ryc. 6a. Materiał wtłoczony podczas leczenia kanałowego zęba 46. Na
rekonstrukcji pantomograficznej cień materiału układa się linijnie poni‑
żej wierzchołków korzeni zęba 46. Ponadto widoczne są objawy rtg.
choroby przyzębia w stopniu średnio zaawansowanym oraz radiolo‑
gicznie uchwytne złogi kamienia nazębnego świadczące o złej higienie
jamy ustnej.
wypełnienie kanału korzeniowego wymaga staranności i doświadczenia. Idealne wypełnienie kanału
korzeniowego jest zawsze pożądane, ale często nieosiągalne, niekoniecznie z winy lekarza (7). Wprowadzenie materiału wypełniającego
poza otwór wierzchołkowy jest bardziej prawdopodobne w przypadku
zmian zapalnych przyzębia przyszczytowego z resorpcją blaszki
Ryc. 6b. Rekonstrukcja styczna (po lewej) ujawnia, że w kości okolicy oko‑
łowierzchołkowej nie stwierdza się obecności cieniującego materiału. Na‑
tomiast z rekonstrukcji transsektalnych jasno wynika, że materiał znajduje
się do przodu od blaszki zbitej przedsionkowej.
zbitej zębodołu niż przy zachowanej barierze, jaką jest lamina dura.
Przepchnięty materiał jest ciałem
obcym i jako taki drażni mechanicznie i (lub) chemicznie (w razie braku biozgodności) tkanki przyzębia
przyszczytowego, tym samym powodując opóźnienie lub wręcz zahamowanie gojenia się zmian zapalnych okołowierzchołkowych.
Z drugiej strony, jeżeli wtłoczony
materiał po związaniu nie wydziela substancji cytotoksycznych, proces gojenia się zmian okołowierzchołkowych może przebiegać prawidłowo (1). We wcześniejszych
badaniach własnych prowadzono obserwacje radiologiczne materiału wypełnieniowego wtłoczonego do istoty gąbczastej okolicy
okołowierzchołkowej z użyciem
narzędzi pomiaru liniowego i poMagazyn Stomatologiczny nr 9/2010
79
stomatologia praktyczna
Klinika
Ryc. 7a. Pacjent, u którego podjęto próbę ponownego leczenia en‑
dodontycznego zęba 37. Na rekonstrukcji pantomograficznej jest
widoczny brak wypełnienia kanału bliższego zęba 37, cieniujący
materiał przy powierzchni tego korzenia oraz linijnie układający
się cień do przodu od korzenia bliższego tego zęba.
miarów radiodensytometrycznych
w radiografii cyfrowej. Zaobserwowano, że w przypadkach wtłoczenia niewielkich ilości materiału
wypełniającego poza radiologiczny wierzchołek korzenia wymiary
cienia tego materiału zmniejszały
się na kolejnych zdjęciach kontrolnych. Często znaczniejszą redukcję
wymiarów, a nawet całkowitą reabsorpcję materiału, stwierdzano na
zdjęciach kontrolnych wykonywanych w większym odstępie czasowym od zakończenia leczenia (8).
Nie zawsze jednak tak się dzieje –
w piśmiennictwie można znaleźć
opisy przypadków rozwoju ziarniniaków wokół ciała obcego, jakim
jest materiał wtłoczony poza wierzchołek (9).
Wtłoczenie materiału wypełnieniowego do światła zatoki szczękowej wcześniej było uważane za błąd
nieskutkujący następstwami zdrowotnymi dla pacjenta. Obecnie jednak podkreśla się związek między
przepełnieniem kanałów korzeniowych a występowaniem grzybicy
kropidlakowej zatoki szczękowej
w takich przypadkach u pacjentów
bez niedoborów odpornościowych.
80
Magazyn Stomatologiczny nr 9/2010
Ryc. 7b. Przekroje styczny (po lewej) i transsektalne pozwalają na precyzyjną lo‑
kalizację ciała obcego w kanale żuchwy. Ponadto na przekrojach transsektalnych
można stwierdzić, że u pacjenta kanał żuchwy przebiega od strony językowej, co
będzie miało wpływ na sposób odbarczenia nerwu zębodołowego dolnego.
W innych przypadkach grzybica
kropidlakowa zatok szczękowych
u pacjentów z prawidłową funkcją
układu odpornościowego należy do
rzadkości. Uważa się, że patogenny
grzyb Aspergillus fumigatus potrzebuje do wzrostu metali ciężkich, takich jak cynk, którego źródłem są
materiały używane do wypełniania
kanałów korzeniowych zawierające
tlenek cynku i eugenol (10, 11).
Wtłoczenie materiału do kanału
żuchwy jest stosunkowo rzadkim,
ale poważnym następstwem przepełnienia kanału korzeniowego. Na
skutek ucisku mechanicznego oraz
miejscowego stanu zapalnego może
dojść do nieodwracalnego uszkodzenia nerwu (12). Ponadto niektóre
uszczelniacze kanałowe wywierają
neurotoksyczny wpływ na nerw zębodołowy dolny, np. często niegdyś
stosowany preparat Endomethasone miał takie działanie z uwagi na
zawartość paraformaldehydu (13).
Wtłoczenie materiału do kanału żuchwy wymaga dekompresji nerwu
zębodołowego dolnego, a w precyzyjnej lokalizacji tego ciała obcego
i w planowaniu dostępu chirurgicznego są niezwykle pomocne badania
radiologiczne, a zwłaszcza tomografia wolumetryczna (CBCT).
Pierwszym zastosowaniem stomatologicznej tomografii wolumetrycznej było planowanie leczenia
implantologicznego. Popularność
badania w tej materii wynika z jego
wysokiej precyzji, małej grubości
warstwy przekroju, możliwości oceny wymiaru strzałkowego wyrostka zębodołowego szczęki lub części
zębodołowej żuchwy, jak też 10­‍‑15
razy niższej dawki promieniowania
niż w przypadku tomografii komputerowej (3, 5). W dalszej kolejności
potwierdzono skuteczność diagnostyczną CBCT w przypadkach lokalizacji zębów zatrzymanych, zębów
dodatkowych, nadliczbowych oraz
tworów utrudniających wyrzynanie zębów (14­‍‑16), a nawet badanie
to jest uważane za metodę z wyboru
w odniesieniu do skomplikowanych
przypadków ortodontycznych (16).
Zostały już opisane również możliwości oceny położenia zatrzymanych trzecich zębów trzonowych
i ich stosunku do zatoki szczękowej bądź kanału żuchwy za pomocą
tomografii wolumetrycznej (6). Inne
potencjalne zastosowania CBCT to
Ryc. 8a. Rekonstrukcja pantomograficzna. Widoczny cieniujący
materiał powyżej wierzchołka korzenia zęba 17 oraz niewielka
ilość materiału pozostała po ekstrakcji leczonego kanałowo zę‑
ba szczęki strony lewej.
Ryc. 8b. Przekroje transsektalne (po prawej) pozwalają stwier‑
dzić, że przepełnieniu uległ kanał podniebienny, ale materiał nie
ma kontaktu ze światłem zatoki szczękowej.
Ryc. 8c. Przekroje styczny i transsektalne ujawniają, że po stro‑
nie lewej w świetle zatoki szczękowej znajduje się niewielka ilość
materiału.
periodontologia (17, 18), endodoncja
(18, 19) czy zaburzenia czynnościowe narządu żucia (20).
Na podstawie obserwacji własnych można stwierdzić, że badanie wolumetryczne pozwala na precyzyjną lokalizację materiału wypełnieniowego przemieszczonego
poza otwór fizjologiczny leczonego
kanałowo zęba. Podczas gdy zdjęcia rentgenowskie są dwuwymiarowym rzutem struktur trójwymiarowych, na których wszystkie elementy znajdujące się na drodze
wiązki promieniowania nakładają
się na siebie, to tomografia wolumetryczna zapewnia możliwość przestrzennej wizualizacji tych struktur.
Dzięki zastosowaniu przekrojów,
zwłaszcza transsektalnych i osiowych, było możliwe prawidłowe
określenie położenia cieniującego materiału. Na zdjęciach rentgenowskich tak samo rzutował się
uszczelniacz obecny w istocie gąbczastej, jak też przemieszczony do
światła zatoki czy pod blaszkę zbitą
zewnętrzną kości.
n Wnioski
1. Badanie wolumetryczne umożliwia lokalizację przemieszczonego
poza otwór wierzchołkowy korzenia
zęba materiału wypełnieniowego
i określenie jego stosunku do struktur anatomicznych.
2. Najkorzystniejsze w ocenie
położenia wtłoczonego materiału
w trzech płaszczyznach okazały się
przekroje transsektalne i osiowe.
n
Piśmiennictwo
1. Barańska­‍‑Gachowska M. (red.): Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego. Wyd. Cze‑
lej, Lublin 2004.
2. Różyło T.K., Różyło­‍‑Kalinowska I.: Radiologia stomatologiczna. Wyd. Lek. PZWL, War‑
szawa 2007.
3. Boeddinghaus R., Whyte A.: Current concepts in maxillofacial imaging. Eur. J. Radiol.,
2008, 66, 3, 396­‍‑418.
4. Kiciński M., Kubera N., Różyło­‍‑Kalinowska I.: Zastosowanie nowoczesnych technik obra‑
zowania do diagnostyki przedimplantacyjnej. Magazyn Stomat., 2008, XVIII, , 5, 44­‍‑47.
5. Loubele M. i wsp.: Image quality vs. radiation dose of four cone beam computed tomo‑
graphy scanners. Dentomaxillofac. Radiol., 2008, 37, 6, 309­‍‑319.
6. Różyło­‍‑Kalinowska I., Różyło T.K.: Zastosowanie obrazowania wolumetrycznego w przy‑
padku zatrzymanych trzecich trzonowców. E­‍‑Dentico, 2009, 1, 54­‍‑62.
Magazyn Stomatologiczny nr 9/2010
81
stomatologia praktyczna
Klinika
7. Góra B., Witek E., Zedler E.: Wczesna ocena kliniczna pasty Endomethasone N stosowanej
w endodontycznym leczeniu zębów. Czas. Stomat., 1999, LII, 10, 639­‍‑644.
8. Różyło­‍‑Kalinowska I., Jurkiewicz­‍‑Mazurek M.: Obserwacja radiologiczna materiału wypeł‑
niającego wtłoczonego poza wierzchołek korzenia. Czas. Stomat., 2003, LVI, 4, 286­‍‑291.
9. Kim J.W. i wsp.: Overfilling of calcium hydroxide­‍‑based paste Calcipex II produced a fore‑
ign body granuloma without acute inflammatory reaction. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.
Oral Radiol. Endod.. 2009, 107, 3, e73­‍‑6.
10. Giardio L. i wsp.: Aspergillus mycetoma of the maxillary sinus secondary to overfilling of
a root canal. J. Endod.. 2006, 32, 7, 692­‍‑694.
11. Khongkhunthian P., Reichart P.A.: Aspergillosis of the maxillary sinus as a complication
of overfilling root canal material into the sinus: report of two cases. J. Endod., 2001, 27,
7, 476­‍‑478.
12. Grötz K.A. i wsp.: Treatment of injuries to the inferior alveolar nerve after endodontic
procedures. Clin. Oral Investig. 1998, 2, 2, 73­‍‑76.
13. Köseoğlu B.G. i wsp.: Anesthesia following overfilling of a root canal sealer into the
mandibular canal: a case report. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2006,
101, 6, 803­‍‑806.
82
Magazyn Stomatologiczny nr 9/2010
14. Hechler S.L.: Cone­‍‑beam CT: applications in orthodontics. Dent. Clin. North Am., 2008,
52, 4, 809­‍‑823.
15. Holberg C. i wsp.: Cone­‍‑beam computed tomography in orthodontics: Benefits and limi‑
tations. J. Orofac. Orthop., 2005, 6, 434­‍‑444.
16. Liu D. i wsp.: Three­‍‑dimensional evaluations of supernumerary teeth using cone­‍‑beam
computed tomography for 487 cases. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod.,
2007, 103, 3, 403­‍‑411.
17. Tyndall D.A., Rathore S.: Cone­‍‑beam CT diagnostic applications: caries, periodontal bone
assessment, and endodontic applications. Dent. Clin. North Am., 2008, 52, 4, 825­‍‑841.
18. Vandenberghe B., Jacobs R., Yang J.: Detection of periodontal bone loss using Digital
intraoral and cone beam computer tomography images: an in vitro assessment of bony and/
or infrabony defects. Dentomaxillofac. Radiol., 2008, 37, 5, 252­‍‑260.
19. Patel S. i wsp.: The potential applications of cone beam computer tomography in the
management of endodontic problems. Int. Endod. J., 2007, 40, 10, 810­‍‑830.
20. Tsiklakis K., Syriopoulos K., Stamatakis H.C.: Radiographic examination of the temporo‑
mandibular joint using cone beam computed tomography, Dentomaxillofac. Radiol., 2004,
33, 3, 196­‍‑201.