WNIOSEK O USTALENIE PBAWA Do ŚW

Nłwa podmio'd rca|ifuią.sqo{wi
WNIOSEK O USTALENIEPBAWA Do ŚW|ADczENIAPIELĘGNACYJNEGo
DANEosoBY UBIEGAJĄcEJ
s|Ę:
pie|ęgnacyjnego
w związku2 opi.lq n5d:
Wnoszęo pżyznańieświ.dcżenia
!rl
cfEsc tl
D'n. .'onków |od:inv lw wm d
no 25 lok ly.h'
ści'i.i.|i w zwĘfkuz Ę ni'pdno.pdwndcĘ
LlltYmu,ąc4osĘ dadsniom o z
rcdfinlepnFlu'ui. świ.d.z.ni.pi.lr9n.ryin.|'Do ddńków ńd'nv ni. :.li.* s.9 dżi.ck' pozGlaią..go pod
dzi.ck' pozoiając'gÓ
pBi!d'jąc.go wLgnr dzi!*o'
.|egn!cyin' ubi'g.3ił m'*a |ub old.. a|bo opl.kun l.krycnY dzi.ck!, u*i|aląc
ir do.hód rcd'ny GobY spl.wuiłc.i opi.kr'
i'|łgn'cyjn. !b|.ga 3i? rrcwnY w |inii plBr.i' jnnY niźńŃk' |ub oici..,:|bo
pl.wo
ochód 'odzinY GobY.prawulą.ei opi.kę ol3z
bdf.ńsfuą Bra|.ią.
do św
opieki'
doŃód rc dzinY oloby tmag'jącej
de.nja pi!lęgńa.y'n.$ ubb!' się
pulpilańitś
zgodnb
z
.k! rcdzinnYiopbkuńey (Df' u Nl',.oz' 59,
n| |ćó!.i
ż póź.' żn'l .iłźy obowiqz.k .liń i Ń*yjńv, u3bblą. pEwo do świad.z9n.. Mg|9dni' li? do.hód ńd'nY ża{ępdgj
:.Yin.'o, ..wst jsżg|ipotiad. on
lwypehń w p4padtu njslbis$nia się o a6bł rcdznnv)
w śtladrodf ny wchodfą:
1l
1i
odpowfod
n ouń * idenlylł&]ilnunł psu pońo,
czEść
|tI
INNE DANE (aps nic w p?ypa
czEsc tv
oświ.dczenie Śłuźąc.ustaIe.iu pr.w. do świ.dcż.ni. pi.|ęgn..yjn.9o
wniEjqcymdo śładeen a p e ęgnacyin€ g o,
lury'reń' rcńy socjangj,4si|l! d'
b)nb zonda umbszĘonŹ w rodzhb ónępłei, ż wyF(em loeny anępdej śpÓhewiioną, dzigdlm' abo'
ń, l.wa ida.j]|ub leĘbińacji w pbcówB fapswniająEjtrbdobową op*ęl
wlym w sps.]arym ołod|u *ło no.q.howawcfym in B kęy{a W nbi z trbdohowe]ope| pnr.łĘ.e]iiż 6 dni
wqgodn !' z w]ą*bm aładów op et fdrcwohej'
ńwa do wdaśnieF4]€ m ł'l!ry na |o d!is.ko'
a|bośwtdłgnEpk ,gmcyjDBqo'
. n E ]E{emłtudnbm/y En nbwronuię hne]pńcy żfubkÓwaj,
.'onrÓwi lodżinynjepżF|Ug(jea g
dw fwĘzanrh z pis9qmch c] Goh' ńyb6
żgp2epbyo koodynej sy*smów.
ków lodziD' qjlzdu ąlónki ód.iny poza granic? nżecżvpGpo|ii.jPo|*..i'
podię.i.m pż.u dżi.cko k!a.k.ni'
ż qjłrki'ń wyjażdu|ub pobYrut
łn.'o:
poż' granicani nż.cżypo3po|h.lfuGk|.l, ufYskan|a
żmi.n mlir.ych wp|Yw n' p.'wo
do śwbd.fan|apl.lęgna.yln6'o' f
o 25 rcku 'Y.i., osoba ubi.g.jąE !ię io*
Do wnioskudolącam na9ępującedokumonly
ńl€ 4 !I!i!lalruó
. d mei pFq srclb,i v € ! {ńłovł l 4 d mdeetlnhliryn!ńqm
ł*u!(!n: io@rc$ s!b]fub dtdMłdqi8ki]!b trm@Y m€ i Ady w dąfu s łacii!
noJ wdoi| $md'e E] ą*bn9]i q' biildioei
łd4o łąófudń! m .
krł.4em! d{k
qE| €ą
iehll.tr&]mln
W lmłfu qdyo shdqo!l!{4iry]E
ń4l sl ńłb ń dd& lb qilhi fokv
dońM rceńy GńV srewuńG] qfukĘ'
Wpątre!ldyo]vłq(.p.sreqiie!b4.5ĘłeflYł
hi'6ti hqidn.d!
Evuńq qd! oEuiode rcdrysoĘĘń{żha]qt|
{ruryin4oń$3ióeńa6nsd{d
d!fu pEWodo $[e$.
ł{traej qą &dM Es d *k'
e4 ldfu * edd
rcdł
mwd ilI ' Fsńe ńołh'!dildo
d e kółdn6!j,5!Ela!
bodFio]
N k@dun i&qp9d
lei PoBr!i m poebv. eo
d !rebpliloF
wśŃm'tuoEi*ń fwdłń m En]8st
ł r i. 6i!dł
h.Em6@ ib] fo * d 5bl!s uho&ry |uhońrcry @Eh .ńEj' ]& i ań.fuh
o bddF&i .Ftńół ae4.dłń
sv dcsi! ' dsiiłii, !. pBi4!i!'
q!k mas!.i!
l) cńe{Ev!ńe
.'dmioweil Enł $!i! m],ł! tr!
+d&a
id! !
łvo
sb ąo' f
obtndcr.łd!i'.Mw.i
f .'ń
rym ,Ęn!h
rwdqql
gal:łń!'
s6l
lplllj
d1b3 '! p4pł
!l p{$i. ł &i!*u ru fi* n'
!l D'J! !fl.'!4m
w od n e en$oei'
lv.io{ąp|9{Błii{oiib
l qnui!ń rcd q 4dv@ą sdreM o!]
ni!ńd !!keb!W! q]!k' W lyń v {eF|
ł@el!': q]illi!ń trlddw 4kk d@drc];
lFEjem.Ńryrebd&k]
ńońBdebw
rcen!]
czEscv
wYp€ ł nia podniot..aIizuiqcy i'i.dcż.nla.
sĘ o asilekrcdfrnny)
lwyp.lnjćw prryp'd|unjaUh]e!ania
I' Dounooy L7|o1<os lod7iny os'Eg1'ęlr [ 'ol'u |a|eldd2ow\n
po odiczaniuzobÓwiąfań'o łlóryĆhmÓwa w czĘśc||lp|( 1wn]oŚku,
4' Miasięczny dochód Edf]ny ldochód f pofycji3 nasźy podfi6|ićpż6f Ilcfbę 12)
5. Mi*ięcŹnydoĆhódrodfny po od|icf€ n iu utaconógo dochod!/d
o |toiym mowaw czĘŚc|
6' Mi€ s ięczny doc|ródlodzinyw p
'l Pącńód pomDioi,.oDy
o rosny uy
9!l