Formularz danych osobowych Checklist

Formularz danych osobowych
Checklist
DANE OSOBOWE PERSOONLIJKE GEGEVENS
Nazwisko
Achternaam
Imiona
Voorna(a)m(en)
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
Obywatelstwo
Nationaliteit
Pesel
Poolse BSN
Sofi-numer
BSN (sofinummer)
Nr.telefonu (+ nr. kierunkowy)
Telefoonnummer
Adres email
E-mailadres
W jakim kraju jest Pan / Pani oficjalnie zameldowany / zameldowana ?
In welke land bent u officieel geregistreerd?
ZAROBKI INKOMSTEN
Rok
Kraj
Land
Jaar
Rok
Bruto bedrag in zloty
Kraj
Land
Kwota Brutto w euro
Bruto bedrag in euro
Polska
Jaar
Rok
Polska
Jaar
Rok
Polska
Jaar
Rok
Polska
Jaar
Rok
Polska
Jaar
Ulica
Kwota Brutto w złotych
ADRES ZAMELDOWANIA W POLSCE LUB INNYM KRAJU WOONADRES IN POLEN OF ANDER LAND
Nr. Domu
Straat
Huisnummer
Miejscowość
Kod pocztowy
Plaats
Postcode
ADRES ZAMELDOWANIA W HOLANDII WOONADRES IN NEDERLAND
Nr. Domu
Ulica
Straat
Huisnummer
Miejscowość
Kod pocztowy
Plaats
Postcode
Data zameldowania w Holandii
Data wymeldowania z Holandii
Datum van inschrijving in Nederland
Datum van uitschrijving uit Nederland
DANE BANKOWE BANKGEGEVENS
Nazwa banku
Naam bank
Numer konta bankowego Iban / Swift
Bankrekeningnummer (IBAN en Swift code -nummer)
Nazwisko właściciela konta
Bankrekening staat op naam van?
Czy podany numer konta jest zgloszony do
Belastingdienst?
Is dit bankrekeningnummer bij Belastingdienst bekend?
□ TAK
Ja
□ NIE
Nee
Schepenlaan 18 | 6002 EE Weert | T 0495 76 38 66 | [email protected] | www.dutchtaxclaim.nl
DZIECI KINDEREN
Imie i nazwisko 1
Voornaam en achternaam
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
Imie i nazwisko 2
Voornaam en achternaam
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
Imie i nazwisko 3
Voornaam en achternaam
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
Imie i nazwisko 4
Voornaam en achternaam
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
□ TAK
Ja
Czy jest Pan / Pani rodzicem samotnie wychowujacym dziecko?
Bent u alleenstaand ouder?
□ NIE
Nee
DANE OSOBOWE ZONY/MEZA LUB PARTNERA FISKALNEGO PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN FISCAAL PARTNER
Jest Pan / Pani żonaty / zameżna? Jesli tak, od
kiedy ?
Bent u gehuwd? Indien ja, vanaf wanneer?
Jest Pan /Pani rozwiedziony/rozwiedziona ?
Jesli tak, od kiedy ?
Bent u gescheiden? Indien ja, vanaf wanneer?
Nazwisko partera fiskalnego
Achternaam
Imiona
Voorna(a)m(en)
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
Sofi-numer
BSN (sofinummer)
Pesel
Poolse BSN
ZAROBKI PARTNERA INKOMSTEN VAN PARTNER
Rok
Jaar
Kraj
Land
Kwota Brutto w złotych
Bruto bedrag in zloty
Kraj
Land
Kwota Brutto w euro
Bruto bedrag in euro
Zasiłek rozłąkowy
Heffingskorting
□ TAK Ja
□ NIE Nee
□ NIE WIEM Weet ik niet
□ TAK Ja
□ NIE Nee
□ NIE WIEM Weet ik niet
□ TAK Ja
□ NIE Nee
□ NIE WIEM Weet ik niet
□ TAK Ja
□ NIE Nee
□ NIE WIEM Weet ik niet
□ TAK Ja
□ NIE Nee
□ NIE WIEM Weet ik niet
Rok
Jaar
Rok
Jaar
Rok
Jaar
Rok
Jaar
Rok
Jaar
KOSZTY DODATKOWE OVERIGE UITGAVEN
Alimenty (kwota EUR)
Alimentatie
Oprocentowanie kredytu hipotecznego
Hypotheekrente
Schepenlaan 18 | 6002 EE Weert | T 0495 76 38 66 | [email protected] | www.dutchtaxclaim.nl