wniosek leasingowy klienta medyk

MEDYK
WNIOSEK LEASINGOWY KLIENTA
Pieczęć Wnioskodawcy
LEASING
Operacyjny /
Przedmiot
Finansowy / Zwrotny
Cena brutto
Klient
POŻYCZKA
Opłata wstępna
Poręczyciel
Okres umowy
RV
Waluta
INFORMACJE PODSTAWOWE
Nazwa firmy i adres siedziby
Adres do korespondencji
e-mail:
Tel:
jak obok
Fax
Reprezentowany przez:
Bank Klienta:
Nr konta:
INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE
Data wystawienia pierwszej
faktury lub uzyskania
uprawnień (m-c/rok)
.
Data rejestracji
firmy (m-c/rok)
Zasięg na rynku
lokalny
ogólnokrajowy
.
Liczba
zatrudnionych
Rodzaj prowadzonej księgowości
księgowość pełna
księgowość uproszczona
Sposób prowadzenia księgowości
firma zewnętrzna
własna księgowość
Forma własności nieruchomości
(w której prowadzona jest Działalność Gospodarcza)
własna
najem
Ubezpieczenie majątku firmy
występuje
nie występuje
Stopień uzależnienia od dostawców
wielu dostawców
dostawca dominujący
Stopień uzależnienia od odbiorców
wielu odbiorców
odbiorca dominujący
Polisa na życie
występuje
NIP Wnioskodawcy
Wartość firmowych
środków trwałych
nie występuje
INFORMACJE O STANIE CYWILNYM I MAŁŻEŃSKICH STOSUNKACH MAJĄTKOWYCH
(dotyczy osób fizycznych i spółek osobowych)
Imię i nazwisko stan wolny
współmałżonek – wspólność majątkowa
współmałżonek – rozdzielność majątkowa
właściciela / wspólnika firmy*
Imię i nazwisko współmałżonka** * zaznaczyć właściwe; ** w przypadku stanu wolnego lub rozdzielności majątkowej opuścić część dot. współmałżonka
DANE FINANSOWE W PLN
LP
Okres bieżący: Liczba m-cy /Rok
1.
Przychód
2.
Zysk brutto
3.
Amortyzacja
FORMY FINANSOWANIA MAJĄTKU FIRMOWEGO
.
Rok ubiegły: Liczba m-cy /Rok
Stan na dzień (dd/m-c/rok)
ZOBOWIĄZANIA KREDYTOWE:
(*) wnioskodawca posiada zadłużenie z tytułu zaciągniętego kredytu (kredytów), leasingów, pożyczek LP
zobowiązania
1.
Kredyty i pożyczki
2.
Leasing finansowy
3.
Leasing operacyjny
Wysokość aktualnego zadłużenia
pozostającego do spłaty/ waluta
TAK / .
/
/
NIE
Obciążenia miesięczne (PLN)
(*) dotyczy zobowiązań związanych z prowadzoną działalnością gospodarczą
1/2
INNE ZOBOWIĄZANIA*:
w tym w szczególności instrumenty pochodne, obciążenia z tytułu wyroków sądowych i innych postępowań egzekucyjnych LP
Obciążenia z tytułu
Wartość
TAK / NIE
Data zakończenia (m-c/rok)
1
/
(*) podanie powyższych informacji jest dobrowolne, jednakże może korzystnie wpłynąć na warunki leasingu
INFORMACJE DOTYCZĄCE ZOBOWIĄZAŃ FINANSOWYCH
Na Wnioskodawcy ciążą zaległości podatkowe.
NIE / TAK, w wysokości
Na Wnioskodawcy ciążą zaległości z tytułu składek ZUS. NIE / TAK, w wysokości
W stosunku do Wnioskodawcy prowadzi się egzekucje administracyjne z tytułu należności budżetowych. zł
zł
NIE / TAK
OŚWIADCZENIA i PODPIS(Y) WNIOSKODAWCY(ÓW)
1. Zgodnie z art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informujemy, iż mLeasing Sp. z o.o. z siedzibą
w Warszawie przy ul. Ks. I. Skorupki 5, jest administratorem Pani(a) danych osobowych. Przekazane dane osobowe będą przetwarzane przez
mLeasing Sp. z o.o. w celach wyłącznie wynikających z zakresu prowadzonej działalności gospodarczej tj. złożenie i rozpatrzenie wniosku o zawarcie
umowy leasingu, oceny kondycji finansowej prowadzonego przedsiębiorstwa w ramach oszacowania ryzyka leasingowego oraz zawarcia umowy
leasingu. Ponadto Pani(a) dane mogą być udostępniane innym podmiotom gdy obowiązek taki wynika z przepisów prawa bądź, gdy wyrazi Pan(i)
na to zgodę. Osoba czyjej dane dotyczą ma zapewnione pełne prawo, zgodnie z powołaną powyżej Ustawą o ochronie danych osobowych do dostępu
do treści danych osobowych jej dotyczących i ich poprawiania lub uzupełniania. Podanie danych jest dobrowolne jednakże niezbędne do złożenia
i rozpatrzenia wniosku o zawarcie umowy leasingu.
2. Wnioskodawca wyraża zgodę na przetwarzanie przez mLeasing sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Ks. I. Skorupki 5, 00-963 Warszawa danych
osobowych zawartych we wniosku dotyczących stanu cywilnego, ustroju majątkowego małżeńskiego oraz danych ujętych w rubryce
„Inne zobowiązania”. Jednocześnie wnioskodawca oświadcza, iż jest świadom dobrowolności podania powyższych danych na etapie
składania wniosku oraz wyrażenia zgody na ich przetwarzanie. mLeasing sp. z o.o. informuje, iż po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku
zawarcie umowy leasingu może być uzależnione od podania informacji o stanie cywilnym oraz ustroju majątkowym małżeńskim,
a w przypadku istnienia wspólności ustawowej małżeńskiej, od poręczenia przez małżonka klienta wystawionego przez klienta weksla in blanco
bądź wyrażenia przez małżonka klienta zgody na zaciągnięcie przez klienta zobowiązania, o którym mowa w art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 25 lutego
1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy (teks jedn. Dz. U. z 2012 r. poz. 788 z późn. zm.).
NIE / TAK
3. Wnioskodawca wyraża zgodę na udostępnienie przez mLeasing Sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Ks. I. Skorupki 5, 00-963 Warszawa, podanych we
wniosku danych mBank S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Senatorskiej 18, w związku z finansowaniem przez ten podmiot działalności mLeasing
sp. z o.o., w celu weryfikacji zaangażowania finansowego klienta w Grupie Kapitałowej mBank i/lub przeprowadzenia oceny kondycji finansowej
prowadzonego przez klienta przedsiębiorstwa w ramach oszacowania ryzyka leasingowego. Wyrażenie zgody jest dobrowolne jednakże niezbędne
do rozpatrzenia wniosku.
NIE / TAK
4. Wnioskodawca wyraża zgodę na przetwarzanie Jego danych w celach marketingu własnych produktów i usług mLeasing Sp. z o.o.
z siedzibą przy ul. Ks. I. Skorupki 5, 00-963 Warszawa. Wyrażenie zgody jest dobrowolne, jednakże niezbędne dla otrzymywania m.in. informacji
o regulacjach prawnych dot. leasingu, nowych produktach oraz ofertach promocyjnych. Zaznaczenie pola „TAK” umożliwi Pani(u) otrzymywanie
ww. informacji zarówno w okresie poprzedzającym zawarcie umowy leasingu, jak również w przypadku jej nie zawarcia. Pani(a) zgoda na prowadzenie
marketingu własnych produktów i usług mLeasing sp. z o.o. z chwilą zawarcia przez Panią(a) umowy leasingu nie jest wymagana, zgodnie z treścią
art. 23 ust. 1 pkt 5 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych.
NIE / TAK
5. Wnioskodawca wyraża zgodę na otrzymywanie od mLeasing Sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Ks. I. Skorupki 5, 00-963 Warszawa, informacji handlowych
oraz materiałów promujących przesyłanych drogą elektroniczną, na wskazany we wniosku adres mailowy oraz numer telefonu komórkowego.
Wyrażenie zgody jest dobrowolne.
NIE / TAK
6. Oświadczam, że złożony razem z wnioskiem wypis z KRS/CEIDG jest aktualny na dzień niniejszego oświadczenia.
7. Oświadczam, że podmiot nie znajduje się w trakcie zmian organizacyjnych wymagających ich ujawnienia we właściwym rejestrze.
8. Oświadczam, że podmiot nie znajduje się w trakcie postępowania upadłościowego lub postępowania układowego i nie jest przeciwko Niemu
prowadzona egzekucja skarbowa, komornicza ani windykacyjne działania bankowe.
9. Oświadczam, że podmiot nie jest powiązany personalnie lub kapitałowo z członkami organów mLeasing Sp. z o.o. lub osobami zajmującymi
kierownicze stanowiska.
10.Oświadczam, że w stosunku do osobistego oświadczenia finansowego złożonego przez nas w dniu
wraz z poprzednim wnioskiem o
zawarcie umowy w mLeasing nie nastąpiły żadne zmiany w zakresie stanu majątkowego oraz posiadanych
­­
zobowiązań kredytowych i leasingowych.
11.Oświadczam, że podmiot jest powiązany:
• kapitałowo z następującymi podmiotami
• handlowo z następującymi podmiotami
12.Przyjmuję do wiadomości, że mLeasing ma prawo do odrzucenia wniosku i nie zawarcia umowy leasingu bez podania przyczyny.
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z podania nieprawdziwych informacji, niniejszym podpisem stwierdzam prawdziwość
i kompletność wszystkich podanych we wniosku informacji, złożonych oświadczeń i dołączonych dokumentów.
Wnioskodawca(y)
Przedstawiciel mLeasing przygotowujący umowę
Pieczęć, podpis
Pieczęć funkcyjna, podpis
Data (dd/mm/rrrr)
2/2
/ /