Wniosek o zawarcie umowy nr - Brokerskie Biuro Ubezpieczeń RAK

Wniosek o zawarcie umowy nr …..
Ubezpieczenia mieszkania zgodnie z programem ubezpieczenia mieszkań i domów
UBEZPIECZAJĄCY Brokerskie Biuro Ubezpieczeń Rak Sp. z o.o., ul. Borowska 246B/2, 50-558 Wrocław, tel. +48 71 785 46 72
DANE UBEZPIECZONEGO
Imię i nazwisko
Miejsce urodzenia
PESEL
Tel. kom.
E-mail
Adres Ubezpieczonego
Okres ubezpieczenia
01-
-
(dd.mm.rrrrr)
Adres miejsca ubezpieczenia
Telefon
Wykaz zakresu ubezpieczenia, sum ubezpieczenia i składek
UBEZPIECZENIE MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH (zakres rozszerzony)
Pożar, huragan, uderzenie pioruna, eksplozja, upadek statku powietrznego, lawina, deszcz nawalny, huk ponaddźwiękowy, zalanie grad, trzęsienie ziemi, osuwanie się ziemi, mróz, dym i sadza, uderzenie
pojazdu lądowego, napór śniegu, upadek drzew i masztów, spływ wód po zboczach, przepięcie, rozmrożenie oraz następstwa akcji ratowniczej związanej z powyższymi zdarzeniami.
W okresie ubezpieczenia Ubezpieczony jest zobowiązany:
1) przestrzegać wszelkich przepisów dotyczących przedmiotu ubezpieczenia, a w szczególności przepisów prawa budowlanego, ochrony przeciwpożarowej, zasad i norm dotyczących budowy i eksploatacji
urządzeń technicznych, eksploatacji budynków, budowli, maszyn i urządzeń, jak również utrzymywać przedmiot ubezpieczenia w należytym stanie technicznym,
2) nie pozostawiać budynku lub lokalu niezamieszkanego bez przerwy przez okres dłuższy niż 45 dni; w razie dłuższej nieobecności Ubezpieczony jest zobowiązany do uzgodnienia z SIGNAL IDUNA Polska
TU S.A. warunków opieki nad budynkiem lub lokalem,
3) utrzymywać w pomieszczeniach temperaturę uniemożliwiającą zamarzanie instalacji wodnych lub zamknąć zawory i usunąć wodę z instalacji,
4) utrzymywać budynek lub lokal w należytym stanie technicznym, przez co rozumiane jest bezzwłoczne likwidowanie awarii lub uszkodzeń; dotyczy to zwłaszcza dachów oraz instalacji doprowadzającej
i odprowadzającej wodę.
Właściwe zaznaczyć
Ubezpieczenie budynku mieszkalnego
Ubezpieczenie lokalu mieszkalnego
Cesja na rzecz:
Nazwa i adres banku
Franszyza integralna - 100 pln w doniesieniu do ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej w życiu prywatnym za szkody rzeczowe na terenie RP
Franszyza redukcyjna - 100 pln w odniesieniu do pozostałych ryzyk
UBEZPIECZENIE MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH
Ubezpieczenie lokali mieszkalnych od ognia i innych zdarzeń losowych
budynek mieszkalny - obiekt budowlany przeznaczony na cele mieszkaniowe, wolnostojący albo w zabudowie bliźniaczej lub szeregowej, jedno- lub wielokondygnacyjny, trwale związany z gruntem,
wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych, posiadający fundamenty i dach, wraz z instalacjami i urządzeniami technicznymi, będący własnością Ubezpieczonego lub przez niego użytkowany
na podstawie tytułu prawnego wraz z elementami stałymi wyposażenia
lokal mieszkalny (mieszkanie) - odrębny lokal, służący zaspokojeniu mieszkalnych potrzeb Ubezpieczonego, użytkowany przez niego na podstawie prawa własności, spółdzielczego prawa do lokalu
mieszkalnego, umowy najmu lub innego tytułu prawnego wraz z elementami stałymi wyposażenia
stałe elementy wyposażenia - meble wbudowane na stałe, antresole, drzwi i okna wraz z zamknięciami, szyby okienne i drzwiowe, oszklenia ścian i dachów, wmontowane lub zamocowane na stałe lustra,
wykładziny podłóg, okładziny ścian i sufitów, ścianki działowe o konstrukcji szkieletowej np. gipsowo- kartonowe, powłoki malarskie, kuchenki, kominki, piece, instalacje i urządzenia sanitarne, grzewcze,
klimatyzacyjne, elektryczne, gazowe, urządzenia sygnalizacji alarmowej, anteny, parapety zewnętrzne, i wewnętrzne, żaluzje i rolety stanowiące własność Ubezpieczonego
Składka miesięczna
Suma ubezpieczenia
100 000 zł
125 000 zł
150 000 zł
175 000 zł
200 000 zł
225 000 zł
250 000 zł
275 000 zł
Z powodzią
6,00
7,00
9,00
10,00
12,00
13,00
14,00
16,00
Bez powodzi
5,00
6,00
7,00
8,00
10,00
11,00
12,00
13,00
Wybór wariantu
(zaznaczyć x)
Z powodzią Bez powodzi
Suma ubezpieczenia
300 000 zł
350 000 zł
400 000 zł
450 000 zł
500 000 zł
600 000 zł
700 000 zł
Składka miesięczna
Z powodzią
17,00
20,00
23,00
26,00
29,00
35,00
45,00
Bez powodzi
14,00
17,00
19,00
21,00
24,00
29,00
35,00
Wybór wariantu
(zaznaczyć x)
Z powodzią
Bez powodzi
Ubezpieczenie pomieszczeń gospodarczych i garaży wolnostojących
pomieszczenia przynależne - pomieszczenia domu wielorodzinnego, w którym mieści się wskazany w umowie ubezpieczenia lokal mieszkalny, służące do wyłącznego użytku Ubezpieczonego lub osób
bliskich wspólnie z nim zamieszkujących, np.: piwnica, budynki gospodarcze położone na terenie posesji, na której usytuowany jest wskazany w umowie ubezpieczenia budynek mieszkal ny, dom letniskowy,
garaż bez względu na lokalizację pod warunkiem, że Ubezpieczony posiada tytuł prawny do powyższych pomieszczeń
Składka miesięczna
Suma ubezpieczenia
10 000 zł
20 000 zł
30 000 zł
Z powodzią
1,00
1,50
2,00
Bez powodzi
0,50
1,00
1,50
Wybór wariantu
(zaznaczyć x)
Z powodzią Bez powodzi
Suma ubezpieczenia
40 000 zł
50 000 zł
Składka miesięczna
Z powodzią
3,00
4,00
Bez powodzi
2,00
3,00
Wybór wariantu
(zaznaczyć x)
Z powodzią
Bez powodzi
Ubezpieczenie obiektów małej architektury
budowle oraz obiekty małej architektury - przybudówki, ogrodzenia, mury, bramy, altany, trasy, chodniki, studnie, lampy ogrodowe, posągi, baseny, korty tenisowe lub inne konstrukcje, znajdujące się
w obrębie nieruchomości gruntowej, na której znajduje się ubezpieczony budynek, będące własnością Ubezpieczającego lub za które ponosi on odpowiedzialność
10 000 zł
20 000 zł
30 000 zł
Wybór wariantu
(zaznaczyć x)
Składka miesięczna
Suma ubezpieczenia
Z powodzią
Bez powodzi
1,00
3,00
4,00
1,00
2,00
3,00
Z powodzią
Bez powodzi
Ubezpieczenie mienia ruchomego
ruchomości domowe - mienie stanowiące własność Ubezpieczonego lub osób bliskich wspólnie z nim zamieszkujących, stanowiące wyposażenie pomieszczeń lub służące do prowadzenia gospodarstwa
domowego, za które uważa się: meble i dywany, sprzęt zmechanizowany i urządzenia gospodarstwa domowego, żyrandole i kinkiety, odzież i inne przedmioty osobistego użytku, sprzęt komputerowy
i fotograficzny, sprzęt optyczny, instrumenty muzyczne, pojazdy bez napędu mechanicznego, sprzęt turystyczny, sportowy i rehabilitacyjny, wózki inwalidzkie, elementy systemów anten satelitarnych, radiowych
i telewizyjnych umieszczone wewnątrz lokalu mieszkalnego lub budynku mieszkalnego, zapasy gospodarstwa domowego, biżuteria oraz gotówka; za ruchomości domowe uważa się także przedmioty czasowo
znajdujące się w posiadaniu Ubezpieczonego, jeżeli zostały wypożyczone przez organizację sportową, społeczną lub inną jednostkę organizacyjną, o ile wypożyczenie zostało udokumentowane oraz mienie
zakupione w ramach prowadzonej działalności gospodarczej, o ile wykorzystywane jest również do zwykłego użytku domowego
Składka miesięczna
Suma ubezpieczenia
10 000 zł
20 000 zł
30 000 zł
40 000 zł
50 000 zł
Z powodzią
Bez powodzi
2,00
3,00
5,00
7,00
9,00
1,00
3,00
4,00
5,00
7,00
Wybór wariantu
(zaznaczyć x)
Z powodzią Bez powodzi
Składka miesięczna
Suma ubezpieczenia
Z powodzią
Bez powodzi
10,00
12,00
14,00
15,00
17,00
8,00
9,00
11,00
12,00
13,00
60 000 zł
70 000 zł
80 000 zł
90 000 zł
100 000 zł
Z powodzią
Bez powodzi
UBEZPIECZENIA MIENIA OD KRADZIEŻY Z WŁAMANIEM LUB ROZBOJU
Warunkiem objęcia ochroną jest posiadanie przynajmniej minimalnych zabezpieczeń tj.:
Pomieszczenia, w których znajduje się ubezpieczone mienie wymienione powinny spełniać następujące wymagania:
1) wszystkie drzwi zewnętrzne do budynku lub lokalu oraz okna i inne zewnętrzne przeszklone otwory znajdują się w należytym stanie technicznym i są tak skonstruowane, osadzone i zamknięte, że ich
wyłamanie lub wyważenie nie jest możliwe bez użycia siły lub narzędzi, a otwarcie - bez użycia podrobionych lub dopasowanych kluczy lub narzędzi,
2) wszystkie wejścia do budynku lub lokalu mieszkalnego zabezpieczone są pełnymi drzwiami zewnętrznymi, prawidłowo osadzonymi, które są zamknięte na co najmniej dwa zamki wielozastawkowe lub jeden
posiadający atest (Instytutu Mechaniki Precyzyjnej lub innej instytucji uprawnionej do jego wydania),
3) drzwi zewnętrzne do budynku lub lokalu mieszkalnego zawierające w swej konstrukcji elementy szklane muszą być zabezpieczone w sposób uniemożliwiający wejście do pomieszczeń lub otwarcie w tych
drzwiach zamka przez otwór wybity w szybie; za wystarczające zabezpieczenie drzwi zewnętrznych posiadających elementy szklane uważa się kratę wewnętrzną bądź przeszklenie wypełnione szkłem
antywłamaniowym o klasie odporności co najmniej P3,
4) wejście do piwnicy, garażu, budynku gospodarczego lub innego pomieszczenia gospodarczego zabezpieczone jest drzwiami, które są zamknięte na co najmniej jeden zamek wielozastawkowy, kłódkę
wielozastawkową lub inny atestowany system zabezpieczenia, o ile nie stanowią drzwi zewnętrznych budynku lub lokalu mieszkalnego; w przeciwnym razie stosuje się wymogi zawarte w pkt. 2). Elektryczny
system zamykania drzwi garażowych bądź drzwi garażowe zamknięte na jeden zamek wielozastawkowy, których konstrukcja nie przewiduje zainstalowania 2 zamków wielozastawkowych jest uważany za
należyte zabezpieczenie, także w przypadku jeżeli drzwi te stanowią jednocześnie wejście do budynku mieszkalnego,
5) drzwi balkonowe, drzwi tarasowe o konstrukcji drzwi balkonowych oraz okna są prawidłowo osadzone i zamknięte, w sposób uniemożliwiający otwarcie ich przez osoby trzecie bez użycia siły i narzędzi,
z zastrzeżeniem postanowień pkt. 7),
6) klucze do zamków i kłódek znajdują się w wyłącznym posiadaniu Ubezpieczającego, osób jemu bliskich lub osób upoważnionych do ich przechowywania,
7) otwory w ścianach i stropach są zabezpieczone w sposób uniemożliwiający dokonanie kradzieży bez włamania.
Mienie ruchome i stałe elementy
Warunkiem objęcia ochroną ubezpieczeniową mienia ruchomego o wartości jednostkowej równej bądź przekraczającej kwotę 5.000 złotych jest załączenie do umowy ubezpieczenia wykazu tych przedmiotów
wraz z określeniem: rodzaju, typu, marki, daty produkcji i wartości każdego z nich
Suma ubezpieczenia
Składka miesięczna
5 000 zł
10 000 zł
15 000 zł
20 000 zł
30 000 zł
4,00
6,00
9,00
12,00
18,00
Wybór wariantu
(zaznaczyć x)
Suma ubezpieczenia
Składka miesięczna
40 000 zł
50 000 zł
60 000 zł
70 000 zł
24,00
30,00
36,00
42,00
Wybór wariantu
(zaznaczyć x)
Ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów od stłuczenia
Świadczenie ochrony ubezpieczeniowej w zakresie ubezpieczenia szyb i innych przedmiotów od stłuczenia jest możliwe pod warunkiem ubezpieczenia tego mienia od ognia i innych zdarzeń losowych lub od
kradzieży z włamaniem lub rozboju
Suma ubezpieczenia
Składka miesięczna
1 000 zł
2 000 zł
3 000 zł
4,00
8,00
12,00
Wybór wariantu
(zaznaczyć x)
Suma ubezpieczenia
Składka miesięczna
4 000 zł
5 000 zł
10 000 zł
16,00
20,00
40,00
Wybór wariantu
(zaznaczyć x)
Ubezpieczenie mienia od wandalizmu
wandalizm - rozmyślne i bezprawne zniszczenie lub uszkodzenie ubezpieczonego mienia przez osoby trzecie
Świadczenie ochrony ubezpieczeniowej w zakresie ubezpieczenia mienia od wandalizmu jest możliwe pod warunkiem ubezpieczenia tego mienia od ognia i innych zdarzeń losowych lub od kradzieży z
włamaniem lub rozboju
Suma ubezpieczenia
Składka miesięczna
1 000 zł
2 000 zł
2,00
4,00
Wybór wariantu
(zaznaczyć x)
Suma ubezpieczenia
Składka miesięczna
5 000 zł
10 000 zł
10,00
20,00
Wybór wariantu
(zaznaczyć x)
Ubezpieczenie OC w życiu prywatnym
Wariant Polska
Suma gwarancyjna
Składka miesięczna
50 000 zł
100 000 zł
200 000 zł
4,00
7,50
15,00
Wybór wariantu (zaznaczyć x)
Pierwsza składka powinna zostać wpłacona najpóźniej do końca miesiąca poprzedzającego okres ochrony (np. do 31 stycznia 2012 należy wpłacić składkę za luty
2012). Kolejne składki należy wpłacać w terminie do 20-tego dnia każdego miesiąca, za miesiąc następny (np. do 20-tego lutego 2012 należy wpłacić składkę za
marzec 2012).
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z 1997r. Nr 133) SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. informuje, iż jest administratorem
Państwa danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 k.c., które będą przetwarzane przez nasze Towarzystwo w celu wywiązania się z umowy ubezpieczenia. Jednocześnie informujemy, iż
przysługuje Państwu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawienia
Oświadczam, iż znane mi są Ogólne Warunki Ubezpieczenia budynków, lokali mieszkalnych i ruchomości domowych zatwierdzone Uchwałą Zarządu Signal Iduna Polska Towarzystwo Ubezpieczeń SA
nr 34/2008 z dnia 01.07.2008r.
Wyrażam zgodę na automatyczne kontynuowanie umowy w kolejnych okresach ochrony ubezpieczeniowej. Należną składkę zobowiązuję się wpłacać jednorazowo nie później niż 20 dnia każdego miesiąca
poprzedzającego miesiąc ochrony, na rachunek bankowy. Niniejszym upoważniam BBU RAK Sp. z o.o. do naliczania rat składki łączenie z innymi opłatami, pobierania ich na warunkach określonych przez BBU
RAK Sp. z o.o. i odprowadzania do Signal Iduna Polska TU S.A.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Brokerskie Biuro Ubezpieczeń RAK sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu przy ulicy Borowskiej 246B/2 do celów marketingowych – oferowania
usług świadczonych przez spółkę lub podmiotów współpracujących. Zgadzam się na otrzymywanie informacji handlowych drogą elektroniczną. Wiem, że mam prawo wglądu oraz poprawiania swoich danych,
a także do sprzeciwu wobec ich przetwarzania do wyżej wymienionych celów. Podanie danych jest dobrowolne.
Miejscowość
Data
Podpis Ubezpieczonego